La Urticaria y el Angioedema Crónicos

• AUTOR : Lang D
• TITULO ORIGINAL : Evidence-Based Diagnosis and Treatment of Chronic Urticaria/Angioedema
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 35(1):10-16, Ene 2014
• MICRO : En los últimos años, se han realizado avances en el diagnóstico y tratamiento de la urticaria y el angioedema crónicos, que son afecciones que pueden afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes.

Introducción

Pese a los avances logrados en los últimos años para mejorar la comprensión de la patogénesis de la urticaria y el angioedema crónicos (UAC) y su tratamiento, en muchos pacientes no se logra la remisión de los síntomas y experimentan dificultades en su calidad de vida.

La mayoría de los casos se define como idiopática. En una investigación de 1969, se señalaba que en el 79% de los pacientes no se identificaba una etiología definida. En el 21% restante, el 81% se adjudicaba a causas físicas, el 15% a alergias alimentarias y otros casos a la ingestión de cantidades ínfimas de penicilina por parte de individuos «sensibles a la penicilina». Otras estimaciones señalan que sólo en un 5% o menos se descubre un factor causal.

Si bien en ciertos casos las pruebas de laboratorio y las pruebas dérmicas pueden justificarse para dar seguridad al paciente, el autor sostiene que su realización rutinaria no brinda mejores resultados en el diagnóstico ni en el tratamiento de los enfermos. En el caso de la alergia alimentaria mediada por IgE, el valor predictivo positivo (VPP) de la prueba dérmica es sólo del 50%. Además, el VPP variará según la prevalencia de la enfermedad y, entre los pacientes con UAC, la prevalencia de una verdadera alergia alimentaria es menor que la que puede encontrarse en una población a la que se estudie por sospechar este tipo de alergia. Existe, a su vez, el riesgo potencial de perjudicar a los pacientes con dietas restrictivas innecesarias y preocupación injustificada por el sobrediagnóstico.

El objetivo de este estudio es revisar las estrategias diagnósticas y las opciones terapéuticas para los pacientes con UAC, para lograr avances beneficiosos en su evolución, a la luz de los resultados de investigaciones recientes.

Diagnóstico

Es importante que, al momento de realizar el diagnóstico, se busque el aspecto clínico o de los antecedentes que pueda orientar hacia una etiología definida o enfermedad subyacente, si bien la gran mayoría de los casos se definirá como idiopática.

Es fundamental realizar una historia clínica exhaustiva, con un examen físico completo. Es posible identificar, de ese modo, la relación de los episodios de prurito, urticaria y angioedema con fármacos, alimentos, momentos del día, ciclo menstrual, estímulos físicos, ejercicio físico, exposición ocupacional, situaciones de estrés u otros factores.

Las características de las lesiones son importantes. Las lesiones que dejan hematomas residuales o duran más de 24 h permiten sospechar la presencia de una vasculitis subyacente. Los antecedentes o los hallazgos del examen físico orientan al médico tratante sobre las pruebas de laboratorio más adecuadas para el caso.

El autor señala que, si bien hay diferentes opiniones, cuando los antecedentes y el examen físico no revelan ninguna característica atípica, se obtienen pocos beneficios de los estudios de laboratorio realizados de manera rutinaria. Pero existe consenso para que se solicite a todos los pacientes un hemograma completo, eritrosedimentación, evaluación de las enzimas hepáticas y tirotrofina.

Tratamiento

Los antihistamínicos son el tratamiento de primera línea. Inicialmente, está indicada la monoterapia con antihistamínicos de segunda generación. Si la sintomatología no remite, se cuenta con diferentes opciones terapéuticas, que incluyen el agregado de un antihistamínico H2, un antileucotrieno, o un antihistamínico H1, ya sea uno de primera generación antes de dormir u otro distinto de segunda generación.

Cuando no se logra el control de la enfermedad con las opciones mencionadas, puede ser necesario aumentar la dosis del antihistamínico de segunda generación. En los pacientes con UAC refractaria al tratamiento, es necesario considerar el uso de otros fármacos evaluando el equilibrio entre los eventuales beneficios terapéuticos y los posibles efectos adversos.

Uno de los fármacos utilizados es la doxepina, que ha mostrado resultados superiores a la difenhidramina. También se ha utilizado hidracina.

Cuando los pacientes no responden en forma satisfactoria al tratamiento con una combinación de antihistamínicos, con el agregado de antileucotrienos o sin éste, ni siquiera con el aumento de dosis o el uso de antihistamínicos H1 potentes, la UAC podría categorizarse como resistente a los antihistamínicos o refractaria. En esos casos se han utilizado fármacos, como sulfasalazina, dapsona, metotrexato y colchicina.

La hidroxicloroquina ha demostrado eficacia, pero existe el riesgo de retinopatía, si bien es un efecto adverso de muy baja frecuencia. En el caso del estanozolol, su potencial para ocasionar efectos no deseados graves hace que su indicación se reserve para los pacientes con UAC refractaria en la que no se obtuvieron resultados con otros fármacos y asociaciones mejor tolerados.

Se han obtenido beneficios terapéuticos con el uso de la ciclosporina. En este caso también debe alcanzarse un equilibrio entre los efectos beneficiosos y los no deseados, ya que puede provocar hipertensión, nefrotoxicidad aguda y crónica e hiperlipidemia, entre otros efectos adversos.

El omalizumab, que se utiliza además en el tratamiento del asma moderada a grave, es uno de los fármacos mejor estudiados para el tratamiento de UAC refractaria. Si bien no debe ser considerado para la primera línea de tratamiento, se lo asocia en determinados casos con una buena respuesta terapéutica y un menor potencial para provocar efectos indeseados.

El objetivo del manejo terapéutico eficaz es controlar la UAC con una combinación de medidas para evitar los desencadenantes de los episodios, con cambios en el estilo de vida y un tratamiento farmacológico regular. En los casos en los que no se obtiene respuesta al tratamiento de primera línea, se recomienda utilizar otros agentes de manera escalonada. Es necesario equilibrar los potenciales beneficios terapéuticos con la posibilidad de que se presenten efectos adversos. Esta conducta puede conducir a una mejoría sustancial en la calidad de vida del paciente.

Conclusiones

Pese a los avances logrados en los últimos años para mejorar la comprensión de la patogénesis de la UAC y su tratamiento, en muchos pacientes no se logra el control de los síntomas y su calidad de vida puede afectarse.

En la mayoría de los casos, no se identifica una etiología definida. Las pruebas de laboratorio podrían justificarse por su «valor de tranquilidad». Sin embargo, muchas de las pruebas que se realizan rutinariamente no conducen a mejores resultados en la atención al paciente.

El objetivo del manejo terapéutico eficaz es controlar la UAC con una combinación de fármacos y cambios en el estilo de vida. Cuando no se obtiene respuesta al tratamiento de primera línea, se recomienda utilizar otros fármacos con un enfoque escalonado.

Ref : ALERG.

Especialidad: Alergia - Bibliografía