Importancia de la Prevención Secundaria del Accidente Cerebrovascular

• AUTOR : Malloy R, Kanaan A, Donovan J y colaboradores
• TITULO ORGIINAL : Evaluation of Antiplatelet Agents for Secondary Prevention of Stroke Using Mixed Treatment Comparison Meta-Analysis
• CITA : Clinical Therapeutics 35(10):1490-1500, Oct 2013
• MICRO : Una proporción considerable de los accidentes cerebrovasculares se corresponden con recurrencias. Esto indica la importancia de aplicar estrategias adecuadas de prevención secundaria. En estos casos, la elección del tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes dependerá tanto de la causa del accidente cerebrovascular como de las características de los pacientes.

Introducción y objetivos

Se estima que los fallecimientos provocados por el accidente cerebrovascular (ACV) aumentarán de manera exponencial durante los próximos 30 años. Esto se vincula con el envejecimiento de la población y con el control inadecuado de los factores de riesgo. Además, el 25% de los ACV anuales se corresponden con recurrencias, lo cual pone de manifiesto la importancia de la prevención secundaria. En este sentido, la elección del tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes dependerá tanto de la causa del ACV como del riesgo de recurrencias y hemorragias que presenta el paciente.

De acuerdo con las recomendaciones actuales para la prevención de trombosis en pacientes con antecedentes de ACV isquémico no cardioembólico o accidente isquémico transitorio (AIT), el ácido acetilsalicílico (AAS), el clopidogrel, el cilostazol y la combinación de AAS con clopidogrel, dipiridamol o triflusal resultan beneficiosos. El clopidogrel y la combinación de AAS y dipiridamol son las opciones preferidas, aunque la información que fundamenta dicha elección es limitada. Dado que existen numerosas opciones para la terapia antiagregante plaquetaria, la elección del esquema terapéutico óptimo puede ser complicada.

El presente metanálisis de comparación de tratamientos mixtos se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la utilidad del tratamiento antiagregante plaquetario para evitar las recurrencias de eventos vasculares y minimizar el riesgo de hemorragias en pacientes con ACV isquémico no cardioembólico. Con dicho fin se llevaron a cabo comparaciones directas e indirectas.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios aleatorizados y controlados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Controlled Trials Registry. Los estudios incluidos fueron aquellos sobre el empleo de antiagregantes plaquetarios solos o combinados para la prevención secundaria del ACV en pacientes con antecedentes de isquemia cerebral. Los autores evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de diferentes esquemas terapéuticos empleados en pacientes con antecedentes de ACV no cardioembólico. Los parámetros de evaluación incluyeron el ACV recurrente, los eventos vasculares, el fallecimiento por causas vasculares o por otros motivos y el infarto de miocardio. La tolerabilidad fue evaluada según la aparición de hemorragias en general, hemorragias graves y hemorragias intracraneales.

Resultados

La búsqueda llevada a cabo resultó en la selección de 24 estudios realizados en 88 675 pacientes, en su mayoría de sexo masculino, de una media de edad de 63.9 años. De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento con AAS, clopidogrel, AAS y clopidogrel, y AAS y dipiridamol fue más eficaz que el placebo al evaluar el riesgo de ACV recurrente. Además, la combinación de AAS y dipiridamol resultó superior en comparación con la monoterapia con AAS. El tratamiento con AAS, cilostazol, clopidogrel, ticlopidina y la combinación de AAS y dipiridamol o AAS y clopidogrel fueron más eficaces que el placebo para disminuir los eventos vasculares. En este caso también se observó la superioridad de la combinación de AAS y dipiridamol en comparación con la monoterapia con AAS o dipiridamol.

El tratamiento con AAS, clopidogrel o ticlopidina y la administración combinada de AAS y clopidogrel o AAS y dipiridamol fueron superiores en comparación con la administración de terutrobán para disminuir la frecuencia de muerte de origen vascular. El resto de las comparaciones efectuadas no arrojaron diferencias significativas entre los fármacos en cuanto a la disminución del fallecimiento por causas vasculares o por cualquier causa. La frecuencia de infarto de miocardio disminuyó ante el tratamiento con AAS solo o combinado con dipiridamol en comparación con lo observado al administrar placebo.

La administración de AAS se asoció con un aumento de la frecuencia de hemorragias en comparación con la administración de placebo, cilostazol, dipiridamol y triflusal. En cambio, el tratamiento con AAS se vinculó con menos eventos hemorrágicos en comparación con el empleo combinado de AAS y clopidogrel. La combinación de AAS y dipiridamol provocó más casos de hemorragias en comparación con la administración de placebo. Lo mismo se verificó al comparar el tratamiento combinado con AAS y clopidogrel frente a la monoterapia con clopidogrel. El tratamiento con AAS y clopidogrel se asoció con una mayor incidencia de eventos hemorrágicos en comparación con la administración de cilostazol, dipiridamol, sarpogrelato, terutrobán, ticlopidina y triflusal. Además, la cantidad de eventos hemorrágicos fue mayor entre los pacientes tratados con AAS y dipiridamol en comparación con los pacientes tratados con cilostazol y triflusal, en tanto que la combinación de AAS y dipiridamol provocó menos eventos hemorrágicos en comparación con la combinación de AAS y clopidogrel. Los eventos hemorrágicos fueron menos frecuentes ante el empleo de cilostazol en comparación con el tratamiento con clopidogrel, terutrobán, ticlopidina y la combinación de AAS y dipiridamol. El triflusal se asoció con menos incidencia de hemorragias en comparación con el terutrobán y el tratamiento combinado con AAS y dipiridamol, en tanto que el placebo tuvo un perfil más seguro al respecto en comparación con el clopidogrel, el terutrobán, la ticlopidina y la combinación de AAS y clopidogrel.

La administración de placebo se asoció con menos casos de hemorragias graves en comparación con la combinación de AAS y dipiridamol, AAS y clopidogrel, clopidogrel y terutrobán. En cambio, el empleo de AAS se vinculó con más casos de hemorragias graves en comparación con la administración de triflusal o cilostazol. Las hemorragias graves también fueron más frecuentes en pacientes tratados con AAS y clopidogrel en forma combinada frente a lo observado en pacientes tratados con clopidogrel, cilostazol, dipiridamol o triflusal. La combinación de AAS y dipiridamol generó más casos de hemorragias graves en comparación con la monoterapia con cilostazol. A su vez, esta última sustancia se asoció con menos hemorragias graves frente al tratamiento con terutrobán. En cuanto a las hemorragias intracraneales, el riesgo fue inferior entre los pacientes tratados con cilostazol en comparación con los pacientes tratados con AAS o terutrobán. El resto de las comparaciones efectuadas no arrojaron resultados significativos.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento combinado con AAS y dipiridamol tuvo un efecto protector ante la aparición de un ACV en comparación con la monoterapia con AAS. También, se observó la superioridad de dicha combinación frente a la monoterapia con AAS o dipiridamol al evaluar la aparición de eventos vasculares, aunque el riesgo de hemorragias fue mayor ante el tratamiento combinado en comparación con la monoterapia con dipiridamol. La disminución de la mortalidad por causas vasculares fue mayor ante la administración de la mayoría de los antiagregantes plaquetarios en comparación con el tratamiento con terutrobán. Además, el AAS solo o combinado con dipiridamol fue superior frente al placebo para disminuir el índice de infarto de miocardio. Debe considerarse que la combinación de AAS y clopidogrel se asoció con más eventos hemorrágicos en comparación con la mayoría de los antiagregantes plaquetarios.

Los resultados obtenidos sobre la eficacia superior de la combinación de AAS y dipiridamol en comparación con la monoterapia con AAS coincidieron con lo encontrado en un estudio previo. En cambio, en dicho estudio se observó la superioridad de dicha combinación frente al clopidogrel o a la ticlopidina, lo cual no coincide con lo obtenido en el presente estudio. Otros autores informaron que el tratamiento combinado con AAS y dipiridamol de liberación prolongada tuvo un efecto protector superior ante la aparición de ACV no fatal en comparación con la monoterapia con AAS. Dicha superioridad también tuvo lugar al evaluar el ACV, el infarto de miocardio y la mortalidad de origen vascular en forma conjunta. Según los resultados de un metanálisis, el tratamiento combinado con antiagregantes plaquetarios fue superior en comparación con la monoterapia en términos de disminución del índice de recurrencia del ACV y de aparición de eventos vasculares. No obstante, la combinación de fármacos se asoció con más eventos hemorrágicos. Dichos hallazgos coincidieron con lo observado en el presente análisis.

El tratamiento con AAS puede ser inadecuado o requerir el complemento de otros antiagregantes plaquetarios según las características de los pacientes en términos de factores de riesgo y comorbilidades, aparición de eventos adversos y resistencia a los efectos terapéuticos. La combinación de antiagregantes plaquetarios aumenta la prevención secundaria del ACV gracias a los diferentes mecanismos de acción de los agentes. No obstante, también puede aumentar el riesgo de eventos adversos como las hemorragias. Por este motivo, se recomienda reservar la combinación de antiagregantes plaquetarios para los pacientes que presentan cuadros clínicos específicos. Por ejemplo, el tratamiento con AAS y clopidogrel debería reservarse para los pacientes que recibieron una endoprótesis vascular coronaria. Es posible que la combinación de cilostazol y clopidogrel resulte más segura en comparación con la combinación de AAS y clopidogrel en cuanto a la aparición de hemorragias.

En ausencia de respuesta adecuada al tratamiento con antiagregantes plaquetarios, es necesario evaluar las características de los pacientes, la tolerancia al tratamiento, el metabolismo de las sustancias y la posibilidad de interacciones farmacológicas. La recurrencia del ACV o la aparición de un TIA pueden vincularse con el incumplimiento del tratamiento y con la resistencia al efecto de los antiagregantes plaquetarios, entre otros motivos. Dicha interrupción es frecuente en presencia de eventos adversos, en tanto que la resistencia al tratamiento puede tener lugar si el efecto del agente no es apropiado. Esto se observa, por ejemplo, en presencia de determinados polimorfismos genéticos que afectan el metabolismo o la acción de las sustancias, o en caso de interacciones entre diferentes fármacos.

Entre las limitaciones del presente análisis, se destaca que sólo se contó con un estudio sobre el tratamiento con terutrobán. Además, los estudios considerados no incluyeron información suficiente sobre la presencia de comorbilidades y la administración simultánea de otros tratamientos farmacológicos.

Conclusión

La mayoría de los antiagregantes plaquetarios tienen un nivel comparable de eficacia. No obstante, la combinación de AAS y dipiridamol brindó ventajas en términos de disminución del ACV recurrente y de los eventos vasculares en comparación con la monoterapia con AAS. Debe considerarse que tanto el tratamiento combinado como la monoterapia con AAS se asociaron con una mayor incidencia de hemorragias en comparación con la terapia con triflusal y cilostazol. Los autores concluyen recomendando individualizar la selección del antiagregante plaquetario por administrar para lograr la prevención secundaria del ACV de acuerdo con las características clínicas y el riesgo de hemorragias que presente cada paciente.

Ref : CARDIO, NEURO, TROKEN.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neurología