La Duración del Tratamiento con Clopidogrel Luego de la Colocación de Prótesis Endovasculares Liberadoras de Fármacos

• AUTOR : Tanzilli G, Greco C, Mangieri E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effectiveness of Two-Year Clopidogrel + Aspirin in Abolishing the Risk of Very Late Thrombosis After Drug-Eluting Stent Implantation (from the TYCOON [Two-Year ClOpidOgrel Need] Study)
• CITA : American Journal of Cardiology 104(10):1357-1361, Nov 2009
• MICRO : Los pacientes que reciben clopidogrel por 2 años luego de su intervención coronaria percutánea con prótesis endovasculares liberadoras de fármacos presentan un mejor pronóstico que los individuos tratados convencionalmente.

Introducción

Según las normativas actuales, los pacientes que se sometan a intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con prótesis endovasculares liberadoras de fármacos (PELF) y presenten un bajo riesgo de sangrado deberán recibir un tratamiento con tienopiridinas, como el clopidogrel, por 9 a 12 meses. Sin embargo, el creciente número de informes acerca de la asociación de trombosis y PELF luego de la interrupción de dicha farmacoterapia y el uso de esta alternativa terapéutica en pacientes con riesgo más elevado son fenómenos preocupantes para la cardiología.

Los autores de este estudio sostienen que el riesgo de trombosis asociada a las PELF luego de la suspensión del clopidogrel puede disminuir si se extiende el tiempo de administración del fármaco. Sobre la base de esta alternativa, el protocolo compara el impacto a largo plazo de un tratamiento antiagregante plaquetario de 24 meses frente a la terapia actual de 12 meses en pacientes no seleccionados que recibieron PELF y tuvieron un seguimiento de 4 años.

Métodos

Todos los pacientes que se sometieron a ICP y recibieron terapia antiagregante plaquetaria dual (aspirina y una tienopiridina) durante 2003 y 2004 en la unidad que llevó a cabo este protocolo podían participar del estudio. No debían haber tenido complicaciones mayores con la colocación de una prótesis endovascular de metal (PEMD) o PELF (muerte, ondas Q, cirugía cardíaca de emergencia, accidente cerebrovascular, perforación de vasos coronarios o desarrollo de shock cardiogénico). Los criterios de exclusión más importantes fueron la presencia deshock cardiogénico antes de la ICP, la administración de braquiterapia, el uso de modelos protésicos en fase de investigación o la falta de consentimiento del individuo.

Todas las ICP se realizaron según las directrices actuales. Antes del procedimiento, se administraron dosis de 325 mg de aspirina y una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel a cada paciente, junto con heparina no fraccionada. La implantación de las prótesis se hizo en forma directa o mediante un balón.

Los pacientes se sometieron a un seguimiento de 4 años, con visitas cada 6 meses o menos, según la indicación clínica. Luego de la PCI, cada participante recibió terapia antiagregante plaquetaria dual, que consistió en dosis de 100 mg/día de aspirina indefinidamente y 75 mg de clopidogrel, cuyo tiempo de administración varió en cada caso. Los individuos con PEMD lo recibieron por un mes, mientras que los participantes con PELF fueron tratados con el fármaco por 12 meses (si habían sido intervenidos en 2003) o por 24 meses (si la ICP había tenido lugar en 2004). Ante la aparición de intolerancia o de factores de riesgo de sangrado, los pacientes podían interrumpir la aspirina, pero no el clopidogrel. El criterio principal de valoración fue la trombosis de la prótesis. Los criterios secundarios de valoración fueron la mortalidad, la mortalidad por causas cardíacas, la revascularización de la lesión tratada, la recanalización del vaso tratado y el infarto agudo de miocardio.

Para permitir la comparación de las tasas de cada evento, se estandarizaron las definiciones de algunas entidades. Se consideró trombosis definida de la prótesis a la presencia de trombos por dentro del implante, independientemente de la oclusión del vaso, con confirmación angiográfica o anatomopatológica. La definición de trombosis probable incluyó a las muertes inexplicadas en los primeros 30 días, o bien a los infartos de miocardio que sucedieran en el territorio del vaso tratado con ICP sin confirmación angiográfica. Las trombosis se clasificaron en tempranas, si acontecieron en los primeros 30 días; tardías, entre los 30 días y el año; y muy tardías, si tuvieron lugar luego de un año.

Resultados

Desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2004, 897 pacientes ingresaron en el estudio. El 50% (n = 450) recibió PEMD y la mitad restante (n = 447) fue tratada con PELF. Entre estos últimos, los 173 que se sometieron a ICP en 2003 recibieron un régimen antiagregante plaquetario dual que duró 12 meses, mientras que los 274 individuos que tuvieron su intervención en 2004 se sometieron a 24 meses de terapia farmacológica. No existieron diferencias significativas entre los grupos al inicio del protocolo en variables como la edad, la distribución en cuanto al sexo, la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular o la presencia de enfermedades extracardíacas. Tampoco difirieron las características de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos entre los participantes con PEMD y PELF.

No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia a largo plazo entre los grupos que recibieron farmacoterapia antiagregante plaquetaria por 12 y 24 meses. Durante el seguimiento, ambos grupos presentaron incidencias similares en cuanto a variables como la muerte por causas cardíacas, la revascularización de la lesión tratada, la recanalización del vaso tratado y el infarto de miocardio. La adhesión de los pacientes al tratamiento fue muy alta en ambos casos, con cifras de 98% y 96% en el control al año y a los dos años, respectivamente.

Durante el seguimiento, los participantes con PEMD presentaron 3 casos de trombosis de la prótesis. Entre los que recibieron una PELF, se encontraron 5 casos entre los que se sometieron a 12 meses de terapia farmacológica, de los cuales 4 fueron trombosis muy tardías, y un caso de trombosis subaguda en el grupo tratado por 24 meses.

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que los pacientes que reciben clopidogrel por 2 años luego de su ICP con PELF presentan un mejor pronóstico que los individuos tratados en forma convencional. Específicamente, la terapia antiagregante plaquetaria dual con aspirina y clopidogrel previno la incidencia de trombosis entre los 12 y los 24 meses posteriores al procedimiento.

El uso de PELF en la práctica cardiológica es extenso y muchas veces se aplica en situaciones en las que estas prótesis no están indicadas, y no se tiene en cuenta que este tipo de prótesis está asociado con trombosis tardía y muy tardía en mayor medida que las PEMD, aparentemente debido a un retraso en la endotelización. Esta alta incidencia de complicaciones suele suceder ante la interrupción de la terapia antiagregante plaquetaria. Esto también ha provocado que aumente la utilización de las PEMD, que se correlacionan con un mayor riesgo de trombosis e infarto de miocardio durante el seguimiento extendido. Debido a razones de seguridad, aparentemente las PELF requieren terapia con clopidogrel por tiempo indefinido para prevenir la trombosis, aunque no se cuenta con datos clínicos que apoyen la eficacia de dicha estrategia o indiquen la duración óptima del tratamiento antiagregante plaquetario en individuos con este tipo de prótesis.

Este protocolo proporciona nuevas pruebas acerca de que la terapia continua y más prolongada con clopidogrel, más allá del período recomendado por varias sociedades científicas, conlleva un importante beneficio en cuanto al pronóstico de los pacientes luego de la implantación de una PELF. Mediante la comparación simultánea de 2 tratamientos distintos en cuanto a la duración de la utilización del clopidogrel, se encontró que los individuos que recibieron el fármaco por 24 meses tuvieron una tasa de trombosis de la prótesis (0.4%) similar a la de los que se sometieron a un implante de PEMD (0.7%) y significativamente menor a la que presentaron los participantes cuya terapia antiagregante plaquetaria dual duró 12 meses (2.9%). Esta información es particularmente importante si se considera que la población en estudio presentaba características «de alto riesgo», que se asocian con una mayor probabilidad de trombosis de las prótesis endovasculares. Además, el uso de las PELF suele no limitarse a sus indicaciones, lo cual es una situación riesgosa per se.

Los fenómenos descritos en este trabajo difieren de lo informado en otros estudios, en los que se observó que la suspensión del clopidogrel a los 12 meses no se vinculaba con la trombosis protésica o que la continuación de la terapia no modificaba su incidencia ni la tasa de eventos clínicos. Por el contrario, esta experiencia sí se correlaciona con lo encontrado en otros protocolos que sugieren que los pacientes que hayan recibido una PELF pueden obtener beneficios de una terapia antiagregante plaquetaria de 24 meses luego de la ICP.

Conclusiones

Este estudio presenta ciertas limitaciones. El número de eventos compatibles con criterios de valoración, como la trombosis de la prótesis, fue bajo, lo que puede limitar el resultado estadístico. Se ha observado resistencia a la terapia antiagregante plaquetaria con aspirina y clopidogrel, lo cual puede llevar al fracaso terapéutico, y los pacientes que la presenten tendrán una mayor incidencia de eventos trombóticos. Pese a que el tratamiento extendido con clopidogrel conlleva ciertos riesgos, este análisis no evaluó sus implicancias no fatales a largo plazo. Otra desventaja es la naturaleza observacional de este trabajo. La cuestión de la duración de la terapia antiagregante plaquetaria dual deberá ser evaluada en un estudio más grande y aleatorizado.

Ref : CARDIO, TROKEN.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología