Microsporum audouinii como Agente Causal de Tiña Capitis en una Paciente VIH Positiva

• AUTOR : Narang K, Pahwa M, Ramesh V
• TITULO ORIGINAL : Tinea Capitis in the Form of Concentric Rings in an HIV Positive Adult on Antiretroviral Treatment
• CITA : Indian Journal of Dermatology 57(4):288-290, Jul 2012
• MICRO : En pacientes inmunosuprimidos pueden observarse lesiones cutáneas fúngicas en forma de anillos concéntricos por diferentes tipos de dermatofitos. En este caso, los autores presentan una paciente con este tipo de lesiones causadas por Microsporum audouinii.

Introducción

La tiña imbricada o Tokelau es una infección dermatológica de etiología fúngica causada por Trichophyton concentricum, un dermatofito antropofílico. Se caracteriza por anillos concéntricos múltiples formados por pápulas eritematosas, pústulas, escamas y costras.

La tiña pseudoimbricada o la tiña indecisiva tienen presentación clínica similar pero son causadas por otros agentes, como T. tonsurans, y se manifiestan en pacientes tratados en forma prolongada con esteroides y agentes antifúngicos tópicos o que recibieron tratamiento inadecuado con agentes antifúngicos, lo que puede conducir a reinfecciones por el mismo patógeno. Los factores genéticos, ambientales e inmunológicos se encuentran involucrados en la aparición de la enfermedad. En pacientes con tiña imbricada existe disminución de la respuesta inmunológica a T. concentricum. El diagnóstico se realiza mediante el examen clínico, dada su presentación característica. Las muestras de la piel afectada tomadas por raspado muestran hifas y el cultivo en agar Sabouraud con dextrosa y en agar Mycosel (medio de Sabouraud más cicloheximida y cloranfenicol para inhibir el crecimiento bacteriano) desarrolla colonias fúngicas en 8 a 15 días.

Muchos tratamientos han sido empleados para la tiña imbricada. Las guías generales de tratamiento incluyen el empleo combinado de agentes antifúngicos tópicos y sistémicos.

Informe de un caso

Una mujer de 35 años, VIH positiva, consultó a los autores por la presencia de anillos concéntricos de pápulas y pústulas, con anillos múltiples de descamación que abarcaban casi todo el cuero cabelludo y se extendían hasta la frente. Además de esto, el cabello se había tornado más fino. El recuento de linfocitos T CD4+ de esta paciente era de 99 células/mm3. Su tratamiento en los últimos 15 días comprendía zidovudina, efavirenz y cotrimoxazol. No existían antecedentes familiares de trastornos cutáneos. El raspado de la lesión mostró hifas fúngicas mediante el examen con hidróxido de potasio y el cultivo de la muestra obtenida del cuero cabelludo desarrolló M. audouinii.

La paciente fue tratada con terbinafina en dosis de 250 mg por día durante 3 semanas y, luego de ese lapso, se observó la desaparición clínica y microbiológica completa.

Discusión

La tiña capitis no es frecuente en adultos y suele representar menos del 3% de todos los casos de la enfermedad. No obstante, se ha informado una incidencia tan elevada como 11%. Tampoco es frecuente después de la pubertad, dada la presencia de factores protectores, incluida la propiedad fungostática del aumento del sebo, la sudoración, los cabellos más gruesos y la presencia de Pityrosporum ovale. La presentación clínica de la tiña capitis varía en adultos. En pacientes VIH positivos, la baja incidencia de esta complicación ha sido explicada por el incremento de la colonización de su cuero cabelludo por Malassezia spp, con la consiguiente inhibición competitiva de los dermatofitos. Los factores de predisposición para la tiña capitis en pacientes adultos incluyen el deterioro de la salud, la presencia de infecciones fúngicas en otra partes del cuerpo, el contacto con niños y mascotas y los cambios hormonales, como los observados en la posmenopausia, entre otros.

En pacientes VIH positivos pueden observarse presentaciones inusuales. El caso aquí descripto presentó anillos concéntricos de pápulas y pústulas limitadas al cuero cabelludo. El estudio con hidróxido de potasio mostró hifas y el cultivo en agar Sabouraud dextrosa con antibióticos desarrolló M. audouinii. Es frecuente el estado de portador asintomático en adultos.

La tiña imbricada se manifiesta en forma de anillos concéntricos en el cuerpo debido a T. concentricum. La aparición de estos anillos se explicó por la presencia de hipersensibilidad retardada negativa al antígeno citoplasmático de T. concentricum e hiporreactividad de linfocitos T, lo que conduce a la formación de un anillo dentro de otro.

Se han publicado casos de pacientes con tiña en forma de anillos concéntricos causados por dermatofitos diferentes de T. concentricum, predominantemente por T. tonsurans y Microsporum gypseum. En todos los casos informados como tiña pseudoimbricada o tiña indecisiva, los pacientes se encontraban con inmunosupresión local o sistémica. Los autores sugieren que estos casos podrían simular el mecanismo de hiporreactividad de las células T y la ausencia de hipersensibilidad retardada a T. concentricum, como se observa en la tiña imbricada. El caso reseñado en este estudio, una paciente VIH positiva, con un recuento de T CD4+ de 99 células/mm3, tuvo una presentación clínica similar en el cuero cabelludo; no obstante, el cultivo desarrolló M. audouinii.

La inmunidad mediada por células constituye el mecanismo de defensa primario contra las infecciones fúngicas, a pesar de que los pacientes con tiña capitis suelen producir anticuerpos específicos, que desempeñan un papel menor. La semejanza clínica de estos casos puede deberse a procesos inmunosupresores similares que incluyen las células T. Como en la tiña imbricada, la hiporreactividad de las células T permite ondas secuenciales de infección y respuesta inmunitaria, que conducen a la formación de anillos concéntricos. El mismo proceso podría explicar el caso presentado, dado que las células T son el blanco principal en la infección por el retrovirus VIH.

El tratamiento de la tiña capitis en adultos VIH positivos no es diferente del de los pacientes inmunocompetentes. No obstante, es sabido que en los pacientes VIH positivos, las reacciones adversas por fármacos son más frecuentes y la presencia de menor acidez gástrica en los pacientes inmunosuprimidos causa disminución de la absorción del fármaco.

La paciente presentada por los autores recibió 250 mg diarios de terbinafina durante 3 semanas, con resultado negativo de los cultivos con posterioridad al tratamiento antifúngico, pero otros investigadores han informado dificultades en el tratamiento de la tiña capitis en pacientes VIH positivos. En estos casos, puede ser necesario un tratamiento más prolongado y, además, debido a la presencia de aclorhidria, la dosis del antifúngico puede incrementarse. Asimismo, las recaídas son frecuentes en pacientes con infección por VIH. Por tanto, la tiña capitis en pacientes inmunosuprimidos no sólo tiene presentación atípica sino que también puede ser refractaria al tratamiento, con recaídas frecuentes.

En conclusión, los autores señalan que M. audouinii no había sido involucrado previamente como causa de tiña capitis, sino que se manifestaba como tiña pseudoimbricada o tiña indecisiva. Esta presentación, en un paciente inmunocomprometido –en este caso, una paciente VIH positiva–, refuerza el concepto de hiporreactividad de las células T como factor causal de los anillos concéntricos de infección fúngica, independientemente del microorganismo involucrado. Los pacientes VIH positivos suelen tener presentaciones clínicas atípicas de enfermedades infecciosas. Además, el tratamiento de estas infecciones también puede resultar más difícil que en la población inmunocompetente.

Ref . DERMA, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Infectología