Terapia Quirúrgica con Láser de las Lesiones Cicatrizales por Acné

• AUTOR : Sobanko JF y Alster TS
• TITULO ORIGINAL : Management of Acne Scarring, Part I: A Comparative Review of Laser Surgical Approaches
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 13(5):319-330, Oct 2012
• MICRO : La mayoría de los tratamientos disponibles para las cicatrices por acné por lo general son inadecuados o poco convenientes. En esta revisión, se presenta el abordaje actual de estos pacientes mediante la terapia con láser.

Introducción

Se estima que el acné afecta a 45 millones de personas en los EE.UU.; la mayoría, adolescentes y adultos jóvenes. El costo financiero por esta enfermedad se estima en 1 000 millones de dólares. La incidencia de acné es incierta, ya que los datos se basan en información aislada. Las cicatrices son una complicación frecuente del acné, con impacto psicosocial grave. En algunos casos, llevan a deformidades físicas y limitaciones del individuo tanto en sus relaciones sociales como en sus actividades diarias. Los intentos por minimizar o prevenir las cicatrices por acné y sus consiguientes dificultades psicosociales llevan a tratarlo lo antes posible y de la forma más eficaz.

Varios factores contribuyen en la patogénesis del acné: inflamación perifolicular intensa, proliferación de Propionibacterium acnes, aumento en la producción de sebo y la hiperqueratinización parecen ser los factores etiológicos principales. Se ha demostrado que los pacientes propensos a tener cicatrices presentan un patrón determinado de infiltración celular, diferente de aquellos pacientes que no las tienen. A lo largo de este proceso, una respuesta de curación intensa puede dar lugar a la elevación de un nódulo de tejido fibrótico, mientras que las cicatrices atróficas y con cráteres pueden ser el resultado de un reemplazo inadecuado de la supresión de fibras colágenas.

Para mayor practicidad y facilidad en la selección del tratamiento, las cicatrices por acné se clasifican en «hipertróficas» o «atróficas»; éstas últimas, a su vez, se dividen en tres tipos: pico de hielo, ondulante y sacabocados. Las cicatrices hipertróficas son eritematosas, elevadas y lesiones nodulares firmes. Su crecimiento se limita a los lugares de la lesión tisular original, a diferencia de los queloides, que proliferan más allá de los límites de la herida inicial y con frecuencia continúan creciendo sin regresión. Los queloides son más frecuentes en personas de raza negra y, al igual que las cicatrices hipertróficas, pueden ser pruriginosas, antiestéticas y causar desfiguración. Por otro lado, las cicatrices atróficas son depresiones de la dermis que resultan del proceso inflamatorio agudo. La inflamación asociada con estas cicatrices lleva a la destrucción del colágeno con atrofia de la dermis. Al inicio son eritematosas y se transforman en hipopigmentadas y fibróticas.

Estrategias terapéuticas

Con frecuencia, los pacientes buscan tratamientos para mejorar sus cicatrices por acné: peeling químico, escisión quirúrgica, injerto, dermoabrasión y gran variedad de técnicas se han utilizado para aminorar las cicatrices por acné con distintos resultados.

Los avances en la tecnología láser llevaron a los investigadores a estudiar su potencial utilización como tratamiento de esta condición terapéuticamente compleja. A pesar de que la cirugía láser se utiliza hace más de cinco décadas, su campo de estudio se revolucionó en 1983 al describirse los principios de la fototermólisis selectiva. Esta teoría de interacción del láser con los tejidos explica cómo es posible la destrucción tisular de manera selectiva. La longitud de onda, la duración del pulso y la densidad de energía se deben elegir con precaución para alcanzar el grado máximo de ablación y minimizar la afectación de los tejidos vecinos. El tratamiento de las cicatrices progresó de manera sustancial con el láser pulsado de colorante (PDL [pulse dye laser]). El tamaño de las cicatrices, el color, la textura y las terapias previas influyen sobre la elección de la longitud de onda del láser y los parámetros de tratamiento.

Hace 15 años atrás, el tratamiento de las cicatrices por acné se limitaba a procedimientos como la dermoabrasión, el peeling químico y el empleo de láser de rejuvenecimiento ablativo, que eran primitivos, como el láser de argón y el de CO2. El eritema prolongado, las cicatrices y las recurrencias eran comunes con estas modalidades. El primer informe de láser no ablativo utilizado con eficacia para el tratamiento de cicatrices faciales hipertróficas por acné se publicó en 1996. En este estudio, 22 pacientes fueron sometidos a tratamiento con PDL de una mitad de la cara y se la comparó con la otra porción facial contralateral no tratada. El promedio de mejoría clínica, luego de 6 semanas de tratamiento con una sola sesión de láser, fue del 67.5% y el grado de eritema de la cicatriz, luego de la irradiación láser, no fue significativamente diferente de las lecturas obtenidas a partir de la piel sana. No existe consenso sobre el mecanismo preciso de cómo el láser actúa sobre las cicatrices. Se demostró que el PDL reduce la transformación de la expresión del factor transformador de crecimiento beta, la proliferación de fibroblastos y la deposición de colágeno tipo III. También ha sido satisfactorio en mejorar la profundidad de las cicatrices faciales atróficas por acné, probablemente debido a que estimula la remodelación colágena. El efecto adverso más frecuente del tratamiento con PDL es la aparición de púrpura; también se observa edema en la zona tratada. Se debe evitar el contacto solar y utilizar protectores solares entre las sesiones del tratamiento para reducir el riesgo de alteración de la pigmentación. Se informó hiperpigmentación en diversos casos (del 1% a 24%).

Algunos autores consideran que la relación entre las cicatrices por acné atróficas e hipertróficas es de 3:1. Resulta útil clasificar las cicatrices atróficas en los subtipos pico de hielo, ondulado y sacabocado, ya que cada subtipo puede responder diferente ante diversas intervenciones quirúrgicas. Por ejemplo, las cicatrices como pico hielo parecen responder en mayor medida al tratamiento por escisión punch. La corrección de las cicatrices atróficas con láser es un procedimiento preciso, bien tolerado, con eficacia clínica demostrable y efectos adversos mínimos, que puede usarse en combinación con los demás tratamientos antes mencionados.

Nuevas opciones con láser

Los mecanismos de rejuvenecimiento de la piel con láser han progresado en las últimas cinco décadas. El láser de CO2 tuvo, al principio, una utilidad limitada, ya que no podía remover capas finas de tejido de manera controlada y previsible. Con frecuencia se observaba daño térmico intenso, cicatrices y cambios en la pigmentación. Con el consiguiente desarrollo del láser pulsado de alta energía fue posible minimizar el daño térmico de las estructuras vecinas y la vaporización láser se aceptó como tratamiento de elección para las cicatrices faciales atróficas. El láser de CO2 fraccionado y el de Erbio-Yag (Er:Yag) producen calor y vaporización de las capas superficiales de la piel mediante la emisión de energía que es absorbida por el tejido acuoso intracelular. Se debe evitar aplicar pulsos múltiples de cualquier tipo de láser y la remoción incompleta de tejido parcialmente disecado para prevenir una acumulación térmica excesiva. El efecto fototérmico de los láseres ablativos sobre la piel explica la contracción de las fibras colágenas, así como la neocolagenogénesis y la remodelación del colágeno, lo que da lugar a un mejoramiento marcado de las irregularidades en la textura de la piel, firmeza y elasticidad. El tratamiento láser de las cicatrices atróficas se centra en reducir la profundidad de sus bordes y estimular la formación de colágeno para rellenar las depresiones. Los autores recomiendan intervalos posoperatorios de 12 a 18 meses antes de prescribir un tratamiento láser adicional para así permitir una recuperación tisular óptima y la remodelación del colágeno. El láser Er:Yag es 12 a 18 veces más eficientemente absorbido por el tejido acuoso que el láser de CO2. La duración del pulso láser también es más corta que la del láser de CO2, lo que resulta en baja difusión térmica, homeostasis menos eficaz y mayor sangrado intraoperatorio. La contracción de las fibras colágenas también es menor con el láser Er:Yag. Debido a las limitaciones del de pulso corto se desarrolló el láser Er:Yag dual y un sistema láser combinado de Er:Yag más CO2 que emite una combinación de pulsos cortos ablativos y pulsos extensos coagulativos para mejorar la hemostasia y aumentar la contracción y remodelación de las fibras colágenas. En un estudio que incluyó 158 pacientes con varios tipos de cicatrices atróficas se evaluaron los resultados del tratamiento con tres sistemas distintos de láser Yag. Con los tres láseres se observó el mejoramiento en las cicatrices superficiales como pico de hielo y sacabocados; sin embargo, las cicatrices profundas ondulantes y como sacabocados se trataron con mayor eficacia con láser Yag de pulso de mayor duración.

Entre las contraindicaciones para el rejuvenecimiento de la piel con láser ablativo se incluyen la infección cutánea activa, la condición inflamatoria de la piel (psoriasis, eccema), el uso de isotretinoína en los 6 meses previos y el antecedente de queloides. Luego del tratamiento con láser ablativo, la piel evaporada se torna eritematosa y edematosa, con descarga serosa copiosa. Los pacientes deben ser evaluados durante los 7 a 10 días siguientes que abarca el proceso de reepitelización para detectar la presencia de complicaciones como dermatitis o infección de las áreas tratadas. El eritema posoperatorio generalmente dura varias semanas luego del tratamiento con láser ablativo. La hiperpigmentación es transitoria y aparece 3 a 4 semanas luego del tratamiento. Las complicaciones más graves del rejuvenecimiento de la piel con láser ablativo son la cicatrización hipertrófica y la formación de ectropión. El retratamiento debe posponerse por lo menos un año para evaluar las mejorías clínicas y permitir la recuperación de los tejidos.

Como consecuencia de los efectos adversos y el tiempo prolongado de recuperación posoperatoria con el tratamiento con láser ablativo, los láseres no ablativos se desarrollaron para proveer una opción no ablativa para la corrección de cicatrices atróficas. Los sistemas no ablativos más conocidos son el 1320 nm Nd:Yag, 1450 nm diodo y 1064 nm Nd:Yag. Mediante estos dispositivos no se produce disrupción de la barrera epidérmica, por lo que el período de recuperación posterior al tratamiento es mínimo. Al comparar el láser 1064 nm Nd:Yag y el 585 nm PDL se demostró que ambos sistemas fueron eficaces en el tratamiento de cicatrices como sacabocado y onduladas pero resultaron menos eficaces en el tratamiento de cicatrices profundas en forma de sacabocado, onduladas y como pico de hielo. A pesar de que al utilizar láseres no ablativos no se demostró una mejoría importante en el tratamiento de las cicatrices atróficas, como lo hicieron los sistemas ablativos, los estudios determinaron que son seguros y moderadamente eficaces. Se aplica una serie de 3 a 5 sesiones mensualmente con una eficacia clínica óptima observada varios meses luego de la última sesión del tratamiento. Se puede esperar una mejoría de las cicatrices del 40% al 50 %. Los efectos adversos mínimos de estos sistemas no ablativos (eritema y edema y, raramente, vesículas o reactivación de herpes simple) compensan su eficacia clínica reducida en comparación con los sistemas ablativos.

Debido a la necesidad de una mejoría clínica más notoria que la ofrecida por los láseres no ablativos, se crearon fraccionados. Estos sistemas se clasifican en dos categorías: láseres fraccionados no ablativos (LFNA) y láseres fraccionados ablativos (LFA). Los primeros presentan una longitud de onda de rayos infrarrojos que crean columnas microscópicas no contiguas de daño térmico en la dermis (designadas como zonas térmicas microscópicas [ZTM]) rodeadas de tejido viable. Estas columnas de daño térmico de la dermis producen una necrosis epidérmica localizada y desnaturalización del colágeno. La evaluación histológica de las ZTM muestra una matriz dérmica homogénea y presencia de restos necróticos epidérmicos, que dan lugar a la extrusión de queratinocitos dañados de la epidermis por queratinocitos viables en el margen lateral de las ZTM. La exfoliación de restos necróticos durante los siguientes días da a la piel un aspecto bronceado. La respuesta de curación difiere de la que se presenta luego de las técnicas con LFA debido a que el tejido epidérmico presente entre las zonas dérmicas contiene células viables capaces de una rápida reepitelización. Además, debido a que el estrato córneo presenta menor contenido acuoso, permanece intacto inmediatamente luego del tratamiento. Es así que la herida de coagulación causada por el rejuvenecimiento con LFNA es única. Se demostró una importante mejoría clínica al aplicar fototermólisis fraccionada no ablativa sobre las cicatrices faciales atróficas por acné de gravedad leve a moderada.

En comparación con lo antes mencionado, el láser de CO2 fraccionado (LFA) no sólo crea columnas similares de coagulación térmica a través de la epidermis y la dermis sino que también produce vaporización del estrato córneo. Debido a la ausencia de una capa protectora sobre las regiones de columnas coaguladas, la apariencia posoperatoria de las áreas tratadas es más similar a la que se observa luego de un tratamiento ablativo que con el LFNA. En diversos estudios se informó eficacia con el láser de CO2 fraccionado en el tratamiento de cicatrices por acné moderadas a graves. Similar a lo ocurre con los LFNA, la mejoría clínica de las cicatrices atróficas con el láser de CO2 fraccionado se debe a la contracción del colágeno y a la producción de éste.

El tratamiento de las cicatrices con LFA generalmente es más eficaz que con LFNA, dado que la energía del primero invade la dermis de manera más profunda. Además, el efecto del LFA parece más prolongado. El paciente ideal para el tratamiento de la piel con LFA es el de tez clara (fototipo de piel I, II o III); sin embargo los pacientes con tonalidad oscura de la piel (IV-VI) también pueden ser tratados. Una recuperación posoperatoria prolongada, la alteración en la pigmentación o la mala cicatrización son mucho menos probables que aparezcan con la tecnología de láseres fraccionados que con los láseres plenamente ablativos, pero igualmente los pacientes deben ser advertidos al respecto.

Para los pacientes poco dispuestos a resistir los 3 a 7 días de curación posoperatoria, una opción más adecuada sería una serie de láser no ablativo (fraccionado o infrarrojo). Los niveles de energía más elevados pueden resultar en una mejor eficacia clínica, pero también se asocian con el aumento de los eventos adversos (dolor, eritema, despigmentación). El rejuvenecimiento de la piel con los sistemas fraccionados se asocia con una tasa de complicaciones relativamente baja. La mayoría de los eventos adversos del tratamiento con LFNA es leve y transitoria e incluye eritema, edema periocular, xerosis y oscurecimiento de la piel durante la descamación de los restos necróticos epidérmicos microscópicos. La hiperpigmentación postinflamatoria también puede aparecer, particularmente en pacientes con fototipo de piel oscura. Se debe tener precaución al tratar áreas delgadas de la piel o desprovistas de unidades pilosebáceas.

Conclusiones

Las cicatrices por acné son relativamente frecuentes y conducen al paciente a buscar un tratamiento que mejore su aspecto. La mayoría de los tratamientos disponibles por lo general es inadecuada o inconveniente. Por esta razón se investigó la terapia con láser para el tratamiento de las cicatrices.

Existen diversos sistemas de láser que permiten un tratamiento eficaz de los distintos tipos de cicatrices. El 585 nm PDL es la mejor opción para el tratamiento láser de las cicatrices hipertróficas por acné. Las cicatrices atróficas pueden tratarse de mejor manera con sistemas láseres ablativos y no ablativos y ablativos fraccionados, de acuerdo con las circunstancias específicas del paciente. Los LFA pueden ser más eficaces que los LFNA pero los primeros requieren de un mayor período posoperatorio y un potencial de eventos adversos ligeramente más elevado.

Ref : DERMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología