Neuralgia Postherpética

• AUTOR : Singh S, Gupta R, Kaur S, Kaur J
• TITULO ORIGINAL : Post-Herpetic Neuralgia: A Review of Current Management Strategies
• CITA : Indian Journal of Pain 27(1):12-21, Ene 2013
• MICRO : Aunque la neuralgia postherpética puede convertirse en una de las manifestaciones de dolor crónico de más difícil tratamiento, actualmente se cuenta con variados recursos terapéuticos.

Introducción

La neuralgia postherpética (NPH) es un dolor neuropático crónico en la región de la erupción provocada por el virus herpes varicela-zóster (VHVZ), que persiste después de que las lesiones cutáneas se han curado. Es uno de los problemas de dolor crónico más resistentes al tratamiento y afecta con mayor frecuencia a los pacientes de edad avanzada.

Se han utilizado diferentes definiciones para la NPH. Los resultados de estudios recientes sugieren que el dolor asociado con el herpes zóster tiene tres fases: la neuralgia herpética aguda, donde el dolor que acompaña a la erupción dura hasta 30 días después de la aparición de las lesiones cutáneas; la neuralgia herpética subaguda que persiste de 30 a 120 días después de la aparición de la erupción metamérica, y la neuralgia postherpética, en la que el dolor se prolonga durante más de 120 días después de la erupción. La duración de la NPH es variable, y el 50% de los pacientes se recuperan antes de finalizar el año desde la aparición del dolor.

El dolor de la NPH, por lo general, sigue la distribución del dermatoma afectado por la erupción causada por el VHVZ. Con mayor frecuencia afecta los dermatomas torácicos unilaterales y el área del nervio trigémino, especialmente la rama oftálmica. El dolor suele describirse como lancinante o como una sensación de corriente eléctrica. Además, pueden estar presentes diversos grados de alodinia irregular, hiperestesia e hipoestesia en la región afectada. En ocasiones, estos dolores espontáneos llegan a ser incapacitantes y debilitantes para el paciente, afectándolo psicológica y socialmente.

En esta revisión, los autores plantearon las estrategias actuales de prevención y tratamiento de la enfermedad y las líneas de investigación cuyo desarrollo consideran importante.

Fisiopatología

El VHVZ es un virus ADN muy contagioso que pertenece a la familia herpesvirinae. La infección primaria es la varicela, que se manifiesta comúnmente en una persona no inmune o parcialmente inmune. Durante la infección primaria, el virus penetra en los ganglios dorsales sensitivos de la médula espinal. La reactivación viral bajo la forma de herpes zóster suele presentarse en pacientes con depresión de la inmunidad mediada por células y en adultos mayores.

Cuando se produce la reactivación, el virus se replica y migra a través de las raíces sensoriales que conducen al dermatoma. Con la inflamación asociada en los nervios periféricos, puede encontrarse desmielinización, degeneración walleriana y fibrosis. La falta de inhibición de la actividad en el nervio y la amplificación en las fibras aferentes primarias amielínicas provocan el dolor asociado con la NPH.

Se ha tratado de definir los subtipos de NHP según el tipo de daño neuronal, como fundamento de diferentes protocolos terapéuticos. El primer grupo, denominado «nociceptivo irritable», se presenta con alodinia mecánica y sensación térmica normal o hiperalgésica. En el segundo grupo, de reorganización a nivel central, se observa alodinia mecánica y deficiencias sensoriales térmicas. En el tercer grupo, con desaferentización, hay pérdida sensitiva y no se observa alodinia.

En los estudios se encontró que casi el 50% de los pacientes pertenece al segundo subtipo, y los restantes se dividen en proporciones iguales en los subtipos 1 y 3. La participación de los nociceptores periféricos cutáneos fue más frecuente al inicio de la enfermedad, y la participación del SNC se observó, sobre todo, en los casos sintomáticos después de, aproximadamente, un año.

Si bien la fisiopatología de la NPH requiere mayor investigación, la identificación de estos subtipos ayuda a implementar los tratamientos más adecuados para cada paciente.

Es importante identificar a los grupos de alto riesgo, los factores que aumentan la incidencia del virus, y tratar la infección aguda. En recientes investigaciones realizadas por grupos independientes, se señalaron como factores de riesgo para NPH la edad avanzada, el dolor agudo de intensidad grave durante el herpes zóster y la mayor extensión de la erupción.

En estos pacientes se observa un daño neuronal grave, que es importante impedir iniciando precozmente el tratamiento con agentes antivirales, corticosteroides y otros recursos terapéuticos, como los antidepresivos tricíclicos y diferentes tipos de bloqueos nerviosos.

Tratamiento

Aún no se cuenta con un protocolo definitivo de tratamiento. Los principales factores que afectan a la evaluación de su eficacia son: las investigaciones con tamaños muestrales pequeños, dificultades en la asignación de los grupos control, la ambigüedad de los parámetros para medir los resultados y antecedentes naturales de la enfermedad con probable resolución espontánea.

La elección inicial del tratamiento debe considerar la presencia de comorbilidades, los efectos adversos de los fármacos y, también, las preferencias del paciente. Un protocolo de uso frecuente comprende la indicación de gabapentina y un parche de lidocaína al 5% como tratamiento de primera línea, y opioides y antidepresivos tricíclicos como tratamientos de segunda línea.

La gabapentina y la pregabalina son moduladores de los canales de calcio cuya acción conduce a la inhibición de la liberación de neurotransmisores. En dos ensayos clínicos controlados, el tratamiento con gabapentina en dosis diarias de 1 800 mg a 3 600 mg se asoció con una reducción estadísticamente significativa en las puntuaciones diarias de dolor, así como la mejora en el sueño, el estado de ánimo y la calidad de vida de los pacientes. Los efectos adversos más comunes de la gabapentina y la pregabalina incluyen somnolencia, mareos y edemas periféricos. Las dosis deben ajustarse según sus efectos terapéuticos y la función renal del enfermo.

Cuando se decide utilizar opiáceos, se comienza con los de acción corta, como la oxicodona, sola o en combinación con antiinflamatorios no esteroides en dosis de una analgesia equivalente a la administración oral de sulfato de morfina. Después de una a dos semanas de tratamiento, la dosis diaria total del analgésico opioide de acción corta se cambia por una dosificación diaria equianalgésica de un analgésico opioide de acción prolongada, como la morfina de liberación controlada, la oxicodona de liberación controlada, el fentanilo transdérmico o el clorhidrato de metadona. Se puede permitir un acceso limitado a los agentes de acción corta para tratar los episodios de dolor irruptivo. Si en la evaluación realizada a las cuatro o seis semanas se observa la reducción del dolor sin mejoría de la función, debe considerarse la intervención de un especialista en dolor.

Los efectos secundarios más comunes del tratamiento analgésico con opioides son la constipación, la sedación, las náuseas y la posibilidad de abuso. En los pacientes de edad avanzada tratados con analgésicos opioides, pueden suceder deterioro cognitivo y alteraciones de la movilidad.

Otros fármacos utilizados son el tramadol de liberación sostenida y diferentes antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina.

Los fármacos tópicos locales son eficaces cuando los pacientes tienen alodinia térmica y mecánica. Una ventaja sobre los analgésicos sistémicos es el potencial de disminuir el dolor sin provocar efectos secundarios significativos. Entre estas preparaciones se encuentran las cremas con capsaicina, los parches con lidocaína y la aplicación tópica de fármacos antiinflamatorios no esteroides.

En algunos pacientes el dolor persiste. En estos casos refractarios, se considera el tratamiento mediante inyecciones epidurales, bloqueos nerviosos paravertebrales, bloqueos del nervio simpático, aplicación de esteroides por vía intratecal y radiofrecuencia pulsada. Otros tratamientos disponibles son la acupuntura, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la terapia física y la intervención psicológica.

Para lograr el alivio del dolor y la mejora de la calidad de vida de los pacientes, son útiles los tratamientos secuenciales y de combinación, con fármacos de primera y segunda línea. Sin embargo, no hay datos suficientes en relación con el efecto aditivo o sinérgico de los tratamientos combinados, y se desconoce cómo identificar a los pacientes que tendrán más probabilidades de beneficiarse. Asimismo, las desventajas de tales combinaciones incluyen un riesgo mayor de efectos secundarios por el uso simultáneo de diferentes tipos de fármacos y la dificultad para conocer el agente causal.

Además de la farmacología, se cuenta con diferentes tratamientos no farmacológicos para mejorar el alivio del dolor, mediante el control de los componentes fisiológicos y psicológicos de éste. Estas terapias pueden ser: la electroestimulación nerviosa percutánea, las terapias de comportamiento y la orientación psicológica, si bien no hay estudios controlados aleatorizados que los investiguen adecuadamente.

Los agentes antidepresivos, como la venlafaxina, el bupropión y la paroxetina tienen propiedades analgésicas. Si bien la eficacia de estos fármacos puede no alcanzar la de los antidepresivos tricíclicos, la probabilidad de efectos secundarios es menor.

Una sustancia en investigación, DM-1796, de liberación prolongada, formulada para utilizar un comprimido diario de gabapentina, permite reducir la frecuencia de dosificación y tiene una baja incidencia de efectos secundarios.

También, se encuentra en fase de investigación para el tratamiento del dolor neuropático otro fármaco, Atx08-001, un agonista PPAR gamma, utilizado por vía oral.

La vacuna elaborada en base a virus vivos atenuados podría emplearse para reforzar la inmunidad en las personas mayores frente al VHVZ. Aunque la vacunación puede ser eficaz y segura para prevenir el herpes zóster, no hay estudios suficientes que prueben la eficacia de la vacuna para prevenir y reducir la incidencia de NPH en adultos mayores de 60 años.

Perspectivas

Los autores consideran que la clave del control y la reducción de la incidencia de la NPH es la vacunación eficaz para lograr la erradicación de la enfermedad de la comunidad.

La aparición de la neuralgia debilita y angustia a los pacientes durante años, por lo cual el objetivo terapéutico principal debe ser la prevención de la NPH en los pacientes que presentaron herpes zóster.

Mediante la identificación de subtipos de la enfermedad, basados en los mecanismos fisiopatogénicos, pueden desarrollarse terapias específicas para adaptar el tratamiento a cada paciente con un enfoque integral.

Se espera que con la investigación clínica en curso y estudios futuros se logre definir la eficacia de las diferentes terapias. También, es necesario investigar el papel de las técnicas de manejo del dolor en la prevención de la NPH y en el tratamiento de la NPH refractaria.

Ref : TTDOLOR, INFECTO, DERMA, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Infectología - Neurología - Tratamiento del dolor