Infección por VIH como Causa de Alteraciones Neurocognitivas

• AUTOR : Clifford D, Ances B
• TITULO ORIGINAL : VIH-Associated Neurocognitive Disorder
• CITA : Lancet Infectious Diseases 13(11):976-986, Nov 2013
• MICRO : Desde que comenzó a utilizarse el tratamiento antirretroviral combinado, se observaron cambios en el perfil de las alteraciones neurocognitivas que pueden presentar los pacientes infectados por el VIH.

Introducción

En el inicio de la enfermedad debida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus afecta directamente el sistema nervioso (SN), a nivel cerebral, de la médula espinal y de los nervios periféricos. En la etapa de sida coexisten los trastornos neurocognitivos asociados directamente con la replicación viral a nivel del SN, con los efectos de las infecciones oportunistas y las neoplasias que afectan el SN.

Con el desarrollo del tratamiento antirretroviral combinado, la enfermedad por el VIH se convirtió en crónica, con una expectativa de vida que, en los enfermos que cumplen el tratamiento, se aproxima a la de la población general.

Entre los problemas aún no resueltos se encuentran: la persistencia de la replicación viral en niveles bajos en el SN, la toxicidad potencial del tratamiento y la interacción entre el envejecimiento cerebral y las lesiones neurodegenerativas causadas por el retrovirus.

Los países en desarrollo tienen una mayor prevalencia de la enfermedad. En este escenario, es frecuente que se demore el inicio del tratamiento, lo cual ocasiona una carga de enfermedad persistente y alta. Los pacientes presentan infecciones neurológicas oportunistas, en especial meningitis tuberculosa y por Cryptococcus, encefalitis por Toxoplasma gondii, y leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC. En tal situación aumenta la posibilidad de que los enfermos presenten disfunción cognitiva.

Al iniciar en forma temprana el tratamiento con antirretrovirales no neurotóxicos se ha observado la remisión de las manifestaciones de neuropatía periférica. Los trastornos neurocognitivos asociados a la infección por VIH incluyen el deterioro neurocognitivo asintomático, el trastorno neurocognitivo leve a moderado y la demencia asociada al VIH. Tomando en consideración las diferencias evolutivas observadas luego de la introducción del tratamiento antirretroviral combinado, en la actualidad las formas graves de disfunción neurocognitiva son poco frecuentes, pero persisten las formas leves y moderadas.

Objetivo, metodología y resultados

El objetivo de los autores fue realizar una revisión amplia de la bibliografía relacionada con el trastorno neurocognitivo asociado con la infección por VIH. Se incluyeron estudios publicados entre 1988 y agosto de 2013. Cada autor realizó la búsqueda de manera independiente, con periodicidad semanal.

Los aspectos analizados con mayor profundidad fueron: la evolución de las manifestaciones clínicas y la efectividad de los distintos enfoques diagnósticos y terapéuticos.

Entre los principales resultados obtenidos a partir de la revisión, los autores señalan que la mayor parte de los pacientes tienen alteraciones en sus habilidades neurocognitivas, pero en la actualidad es excepcional que un enfermo que recibe un tratamiento antirretroviral efectivo evolucione a formas graves de demencia. Es esperable que los enfermos con deterioro neurocognitivo leve se mantengan clínicamente estables. Los exámenes habituales utilizados para evaluar la evolución de la infección, como la carga viral y el recuento de CD4, no se asocian directamente con la evolución de los trastornos neurocognitivos, y las comorbilidades presentes, si bien influyen en el deterioro, no son su única causa.

Diferentes investigaciones están estudiando la influencia de las enfermedades cardiovasculares y los mecanismos de inflamación en los pacientes infectados por el VIH. Algunos señalan que existe asociación entre las afecciones cardiovasculares y la presencia de marcadores bioquímicos de infección con la aparición de trastornos neurocognitivos. Los efectos del tratamiento sobre los procesos inflamatorios y los factores de riesgo cardiovascular también se encuentran en estudio.

La metodología empleada habitualmente para diagnosticar los trastornos neurocognitivos puede no ser útil en los pacientes infectados con VIH, por falta de sensibilidad y especificidad. Si bien se aconseja estudiar a los enfermos en forma repetida, aún no existe acuerdo sobre el conjunto de pruebas a implementar. Los autores señalan la importancia de tener en cuenta los hallazgos actuales y a futuro a nivel del líquido cefalorraquídeo, ya que con nuevas investigaciones se podría aumentar la comprensión de los mecanismos causales del deterioro neurocognitivo. También señalan que los avances en el diagnóstico por imágenes a nivel del sistema nervioso podrían beneficiar a estos pacientes.

El tratamiento antirretroviral adecuado no ha sido suficiente para eliminar las deficiencias cognitivas. Hasta el momento tampoco se han logrado los resultados esperados utilizando tratamientos con antirretrovirales con buen pasaje a través de la barrera hematoencefálica y buen ingreso al sistema nervioso central, ni con los tratamientos adyuvantes como los fármacos empleados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Otra línea de investigación busca comprender las interacciones entre los cambios provocados por el envejecimiento y la infección crónica por el VIH, a partir del concepto de envejecimiento inmunitario (inmunosenescencia). Una de las hipótesis planteadas es que el deterioro neurocognitivo podría deberse a la expresión más temprana de los trastornos degenerativos cerebrales.

Conclusiones

El compromiso neurológico en la infección por VIH constituye un aspecto importante de la enfermedad y se requieren mayores investigaciones sobre esta temática ya que, si bien la frecuencia de alteraciones neurocognitivas en los pacientes es alta, aún no se ha logrado un diagnóstico adecuado. Además, el tratamiento óptimo de la enfermedad es necesario pero no suficiente para lograr la remisión del deterioro neurocognitivo.

La mayor parte de las manifestaciones del deterioro son sutiles y evolucionan lentamente, por lo que el estudio del trastorno neurocognitivo asociado con la infección por VIH es difícil. Sin embargo, la importancia del funcionamiento cerebral para la independencia del paciente y su calidad de vida, requiere que se mejoren el diagnóstico y el tratamiento en este aspecto del cuidado de los enfermos con infección por VIH.

Ref : INFECTO, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neurología