Utilidad del Valproato Intravenoso en Pacientes con Estado Epiléptico

• AUTOR : Lapenta L, Morano A, Di Bonaventura C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Experience With Intravenous Valproate as First-Line Treatment of Status Epilepticus and Seizure Clusters in Selected Populations
• CITA : International Journal of Neuroscience 124(1):30-36, Ene 2014
• MICRO : El estado epiléptico representa una emergencia y se asocia con una morbimortalidad significativa. En consecuencia, es fundamental contar con un tratamiento adecuado para los pacientes. El valproato intravenoso puede resultar útil para el tratamiento de primera línea de determinados pacientes que presentan un cuadro de estado epiléptico.

Introducción y objetivos

El tratamiento oportuno y eficaz de los pacientes que presentan un estado epiléptico (EE) es fundamental. Este cuadro representa una emergencia y se asocia con una morbimortalidad significativa. Los fármacos de primera línea empleados en pacientes con EE son las benzodiazepinas, en tanto que la fenitoína es un agente de segunda línea. No obstante, dichas sustancias pueden resultar inadecuadas para el tratamiento de los pacientes con enfermedades respiratorias y cardiovasculares graves. Una alternativa potencialmente beneficiosa para dichos pacientes es la administración de valproato por vía intravenosa. Entre las ventajas del valproato intravenoso, se destaca que no tiene efectos hemodinámicos ni actúa sobre el sistema nervioso central en forma significativa.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia y la tolerabilidad a corto plazo del tratamiento con valproato intravenoso como opción de primera línea en pacientes con EE o crisis epilépticas en salvas (CES). La población evaluada incluyó a pacientes que presentaban cuadros clínicos graves o que requerían una titulación rápida con el fin de prevenir recurrencias e iniciar el tratamiento crónico.

Pacientes y métodos

El estudio fue abierto y se llevó a cabo en 23 pacientes de una media de edad de 61 años con EE convulsivo o no convulsivo. El EE se definió en presencia de una crisis prolongada o de crisis recurrentes de una duración mayor o igual a 30 minutos, o en presencia de 2 o más crisis secuenciales sin recuperación de la conciencia y el funcionamiento entre éstas. Todos los pacientes recibían valproato como agente epiléptico de primera línea debido a las características del cuadro clínico. La información de interés evaluada en forma retrospectiva incluyó la duración y la etiología del EE, las características electroclínicas y los hallazgos obtenidos mediante diagnóstico por imágenes. La duración del EE se definió como el intervalo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento con valproato.

La dosis de carga de valproato fue de 25 mg/kg en 100 ml de solución salina administrados en 15 minutos por vía intravenosa. La dosis diaria de mantenimiento fue de 800 mg a 1 600 mg, administrados a razón de 0.8 mg/kg/hora. Durante la administración del valproato los pacientes fueron monitorizados mediante videoelectroencefalograma (EEG) y electrocardiograma (ECG). La eficacia del tratamiento se correspondió con la detención de las crisis sin necesidad de administrar sustancias antiepilépticas adicionales. En presencia de respuesta ante la administración de la dosis de carga, se prosiguió a administrar la dosis de mantenimiento y se repitió el video EEG a las 24 horas de seguimiento. Además, se tomaron muestras de sangre al inicio del tratamiento y una vez transcurridas 24 y 72 horas de seguimiento. Los parámetros evaluados incluyeron el hemograma, la función renal y hepática, el equilibrio electrolítico y el nivel plasmático de valproato.

Resultados

Un total de 11 de los 23 pacientes incluidos habían recibido el diagnóstico de epilepsia. Los cuadros asociados con el EE incluyeron los tumores cerebrales, las lesiones isquémicas y la esclerosis hipocampal. En otros casos, el EE representó el inicio de una epilepsia idiopática generalizada, en tanto que, en pacientes epilépticos, el cuadro se relacionó con el incumplimiento del tratamiento o la administración de una sustancia antiepiléptica inapropiada. Finalmente, en algunos casos, el EE se correspondió con la evolución del síndrome epiléptico preexistente. En ausencia de epilepsia, el EE se vinculó con las lesiones isquémicas agudas o subagudas, las hemorragias cerebrales, los hematomas subdurales, la hipoperfusión cerebral asociada con una cirugía cardiaca, la sepsis, la encefalopatía y la vasculitis.

La evaluación retrospectiva de los pacientes incluidos en el estudio permitió la conformación de 3 grupos. El primer grupo estuvo integrado por los pacientes con comorbilidades y un riesgo elevado de complicaciones ante el tratamiento con benzodiazepinas, fenitoína o fenobarbital. El segundo grupo estuvo integrado por los pacientes con EE generalizado o CES y patrones electroclínicos que sugieren la presencia de un subsíndrome epiléptico. Finalmente, el tercer grupo estuvo integrado por los pacientes con síndromes psicoorgánicos provocados por enfermedades cerebrales. Los hallazgos electroclínicos indicaron que el EE fue convulsivo en 15 pacientes y no convulsivo en el resto de la población evaluada.

El tratamiento con valproato por vía intravenosa resultó eficaz en 15 pacientes. En la mayoría de los casos, el efecto tuvo lugar desde la primera hora de tratamiento. La ausencia de respuesta se observó en pacientes con EE sintomático, asociado con tumores, hemorragias intracraneales, hematoma subdural, isquemia, vasculitis, sepsis y neumonía, entre otras entidades. Tres de los pacientes que habían presentado respuesta tuvieron una recaída dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento. No se halló una asociación entre la respuesta al tratamiento y el subtipo de EE o la edad de inicio de los síntomas. Entre los pacientes que no respondieron al tratamiento, se registraron 3 fallecimientos debido a la evolución de la patología subyacente al EE. Además, 2 pacientes que habían respondido al tratamiento fallecieron por condiciones clínicas. La duración del EE se asoció con la etiología del EE, las comorbilidades cardiorrespiratorias y la respuesta al tratamiento. No se observaron efectos adversos significativos durante la administración del valproato.

Discusión

A diferencia de otros fármacos empleados para el tratamiento de los pacientes con EE, el valproato es una sustancia sin efecto depresor central y con efectos hemodinámicos leves. Si bien existen informes de casos de encefalopatía o insuficiencia hepática durante el tratamiento con valproato, el perfil adecuado de seguridad de la formulación intravenosa del agente fue informado en diferentes estudios. Además, el valproato resulta eficaz en pacientes con diferentes tipos de EE. De hecho, es una sustancia recomendada para el tratamiento de los pacientes con EE que no respondieron a la administración de fármacos de primera línea. Hasta el momento no se cuenta con información concluyente sobre el uso de valproato como sustancia antiepiléptica de primera línea.

Los resultados obtenidos permiten indicar la utilidad clínica del tratamiento con valproato por vía intravenosa como agente de primera línea para el tratamiento de determinados pacientes que presentan EE o CES. El fármaco resultó adecuado en pacientes que no podían recibir agentes alternativos por cuestiones de tolerabilidad. La ausencia de sedación asociada con su administración permitió evaluar el estado de conciencia de los pacientes en forma adecuada. Esto es de suma importancia cuando se requiere contar con información sobre el estado mental del paciente en forma continua. También, se destaca la utilidad del valproato intravenoso en pacientes con crisis prolongadas que representan el inicio de una epilepsia idiopática generalizada. Este cuadro es sensible al valproato y la administración intravenosa de la sustancia se asoció con beneficios, como la titulación rápida y la prevención de las recurrencias tempranas. Luego, el reemplazo de la formulación intravenosa por la formulación oral permitió iniciar el tratamiento crónico en forma sencilla. Por último, los autores destacan la utilidad del valproato para el tratamiento de los pacientes con EE que presentan síntomas psiquiátricos. En este caso, el agente puede ser útil para controlar ambos cuadros gracias a su efecto psicotrópico. Además, su administración crónica es potencialmente beneficiosa en términos de control conductual.

Si bien la mayoría de los pacientes alcanzaron el control de las crisis dentro de la primera hora de iniciado el tratamiento con valproato intravenoso, en algunos casos se requirió un período mayor para observar la eficacia de la sustancia. En cambio, en estudios anteriores se informó que el control de las crisis tiene lugar a los 15 a 20 minutos de iniciado el tratamiento. Es posible que tanto la dosis de carga como el ritmo de infusión hayan aumentado el período transcurrido hasta la respuesta al tratamiento. La administración de dosis submáximas tuvo lugar debido a las recomendaciones de la Liga Italiana Contra la Epilepsia y de los fabricantes del producto, y se adecuaron al cuadro clínico de los pacientes. Los pacientes con EE convulsivo no respondieron en forma apropiada al tratamiento. Esto podría vincularse con la etiología del cuadro clínico, aunque también es posible que la dosis submáxima empleada en el presente estudio haya influenciado los resultados obtenidos. Por último, los autores destacan que el tratamiento con valproato intravenoso fue bien tolerado y seguro, aun en presencia de comorbilidades significativas.

Entre las limitaciones del presente estudio, se menciona el diseño retrospectivo y no controlado, la inclusión de pocos pacientes, la heterogeneidad de la población evaluada y el sesgo de selección vinculado con la naturaleza del estudio.

Conclusión

El tratamiento con valproato por vía intravenosa resulta útil como agente de primera línea para los pacientes con EE que presentan enfermedades clínicas que impiden el empleo de las sustancias antiepilépticas de primera línea clásicas. Los beneficios del valproato también tuvieron lugar en pacientes con formas específicas de EE. De todos modos, es necesario disponer de estudios adicionales que permitan evaluar el tratamiento con valproato intravenoso en pacientes con EE más grave que requieren el empleo de fármacos antiepilépticos de acción rápida.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología