Evalúan la Interacción entre el Calcio y la Vitamina D y su Relación con la Remodelación Osea

• AUTOR : Aloia J, Bojadzievski T, Yeh J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Relative Influence of Calcium Intake and Vitamin D Status on Serum Parathyroid Hormone and Bone Turnover Biomarkers in a Double-Blind, Placebo-Controlled Parallel group, Longitudinal Factorial Design
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95(7):3216-3224, Jul 2010
• MICRO : La administración de 4 000 UI de vitamina D no tiene efecto detectable alguno sobre la remodelación ósea ni sobre los niveles de parathormona.

Introducción

La piedra angular de la prevención de la osteoporosis es una ingesta nutricional adecuada con calcio y vitamina D. La ingesta diaria de calcio recomendada para los adultos en los EE.UU. es de 1 200 mg, con un límite máximo de 2 500 mg/día. Tanto el calcio como la vitamina D son necesarios para mantener la salud de los huesos. En ausencia del metabolito activo de la vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D), la absorción de calcio se limita aproximadamente a un 12.5% de la ingesta.

La vitamina D es un nutriente atípico, ya que en su mayor parte no proviene de los alimentos. Su principal fuente es la interacción de los rayos solares con la piel. La magnitud del déficit de vitamina D es mayor durante el invierno y es más prevalente entre los sujetos afroamericanos. Como existe una deficiencia ambiental, a mayores latitudes las personas tienen menor exposición de la piel a los rayos ultravioletas B (UVB). En consecuencia, podría ser necesario administrar la vitamina D en forma de suplementos, o mediante refuerzos alimentarios.

Existe un acuerdo general en que el mejor indicador disponible para definir la exposición a la vitamina D es la 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) sérica. Las concentraciones de 25(OH)D menores a 50 nmol/l reflejan un déficit de vitamina D, lo cual puede llevar a alteraciones funcionales tales como hiperparatiroidismo secundario y pérdida de masa ósea.

En ensayos previos se comprobó que cuando los niveles de 25(OH)D son superiores a 50 nmol/l, la ingesta de calcio no afecta los niveles de parathormona (PTH). A su vez, cuando la 25(OH)D es menor de 50 nmol/l, la ingesta de calcio está inversamente relacionada con dicha hormona. Con estos datos se llegó a la conclusión de que una mayor ingesta de calcio solamente debería beneficiar a las mujeres con valores de 25(OH)D < 50 nmol/l.

En la literatura médica los datos disponibles son discutibles. Un ensayo reciente afirma que el efecto de la vitamina D por sí misma en la prevención de la fractura de cadera no es estadísticamente significativo, y que la acción combinada de vitamina D y calcio no es más eficaz que el calcio solo. Otras revisiones afirman que el calcio asociado con la vitamina D sí previene las fracturas de cadera, al menos en pacientes ancianos hospitalizados. En otro trabajo se postuló que el suplemento con calcio evita la pérdida ósea pero que la vitamina D sola es menos eficaz, y que solamente funciona cuando la ingesta de calcio es baja.

La discordancia entre estos estudios fue lo que motivó a los autores del presente trabajo a evaluar la influencia de la ingesta de calcio y los niveles de vitamina D, por separado y en conjunto, sobre los biomarcadores funcionales de suficiencia nutricional: la PTH sérica y los marcadores de remodelación ósea. Se basaron en la hipótesis de que la optimización de la ingesta, ya sea de calcio o de vitamina D, reduciría los niveles de los biomarcadores nutricionales citados.

Participantes y métodos

Se reclutaron 186 participantes saludables, pero solamente 78 de éstos llegaron al final del estudio, el cual se llevó a cabo entre agosto de 2007 y mayo de 2008. Se realizó una visita inicial, luego una visita en la cual se asignaron los grupos en forma aleatoria, y finalmente un control a los 3 meses.

En la primera cita se tomaron muestras de sangre y orina en ayunas para realizar análisis de laboratorio. Los exámenes séricos incluyeron mediciones de calcio, 25(OH)D, PTH, telopéptido carboxilo terminal (CTX) y propéptido aminoterminal del procolágeno tipo 1 (PNP1). Los análisis de orina fueron determinaciones de calcio y creatinina. Luego de tomar las muestras, los participantes ingirieron un comprimido de 600 mg de calcio, en forma de carbonato de calcio, con un desayuno liviano. Después de 2 horas se volvieron a realizar mediciones de calcio, 25(OH)D, PTH, CTX y PNP1 séricos, y de calcio y creatinina urinarios.

Se les pidió a los sujetos que mantuvieran, durante todo el estudio, una ingesta diaria de calcio no mayor de 800 mg. En la segunda visita se realizó una distribución aleatoria de todos los participantes en cuatro grupos, a los cuales se les administraron las siguientes combinaciones de suplementos: suplemento placebo de vitamina D y suplemento activo de calcio; suplemento activo de vitamina D y suplemento placebo de calcio; suplementos activos tanto de vitamina D como de calcio; ambos suplementos placebo. La dosis de calcio o su correspondiente placebo fue de 600 mg por la mañana y por la noche, que constituyó un total de 1 200 mg/día. La dosis de vitamina D o su correspondiente placebo fue de 50 µg por la mañana y por la noche, que alcanzó un total de 100 µg diarios.

De este modo, se diseñó un ensayo factorial longitudinal de grupos paralelos, a doble ciego y controlado con placebo, en el cual un cuarto de los participantes recibió un doble placebo, un cuarto recibió vitamina D más calcio, un cuarto sólo vitamina D y un cuarto solamente calcio. Ni los sujetos ni los investigadores conocían a qué grupo pertenecía cada uno.

Se entregaron los comprimidos en frascos con dosis suficientes para 12 semanas de tratamiento. A las 6 semanas se realizó un control para evaluar efectos adversos y estimular a los participantes. A las 12 semanas se hizo la última visita. En ella se repitieron las mediciones de la primera visita, antes y después de la ingesta de calcio. Se recogieron cuestionarios completados por los sujetos acerca de la dieta, para calcular aproximadamente la ingesta diaria de calcio, proteínas y vitamina D.

Toda la información recabada se utilizó para elaborar los análisis estadísticos adecuados.

Resultados

No se detectaron diferencias demográficas entre los participantes. Tampoco se halló una relación lineal entre la edad de los sujetos y las variaciones en los valores de PTH, CTX, PNP1 ni vitamina D. No se registraron eventos de hipercalcemia ni de hipercalciuria, ni siquiera en el grupo que recibió tratamiento activo con vitamina D más calcio, que tuvo una ingesta promedio de más de 1 700 mg diarios de calcio y una concentración sérica de 25(OH)D de 111 nmol/l al final del estudio.

Se comunicaron 46 efectos adversos diferentes, entre ellos alteraciones gastrointestinales leves, constipación, síntomas virales, infección urinaria, erupción cutánea y síntomas cardíacos. Cuatro pacientes declararon efectos adversos graves, pero no se consideró que alguno de ellos haya estado relacionado con los suplementos administrados.

Los niveles de PTH sérica en ayunas disminuyeron en todos los grupos, excepto en el que recibió doble placebo. Sin embargo, esta disminución de la PTH no fue estadísticamente significativa. En realidad, las modificaciones significativas de los niveles de PTH se produjeron exclusivamente en función de la carga de calcio: los valores de PTH pasaron de 44.7 pg/ml en ayunas a 29.2 pg/ml luego de la ingesta de calcio (p < 0.0001).

El impacto de la vitamina D y la interacción entre ella y el calcio con respecto a la PTH y a los marcadores de remodelación ósea fueron despreciables. No hubo diferencias en los resultados en ausencia del efecto de la vitamina D. Con respecto a esta última, los niveles iniciales en ayunas fueron en promedio de 66.3 nmol/l. Al final del estudio, en los pacientes que recibieron suplementos activos de vitamina D se detectaron valores de 111.7 nmol/l. Aunque los marcadores de remodelación ósea disminuyeron en los grupos con alta ingesta de calcio, se detectó su aumento en los pacientes que recibieron placebo y vitamina D.

Discusión

El incremento de los niveles séricos de 25(OH)D mediante el suplemento de vitamina D, que aumentaron desde 65 nmol/l al inicio hasta 111 nmol/l al final del estudio, no influyó en los niveles de PTH sérica en ayunas ni en los marcadores de recambio óseo. La ausencia de efectos del suplemento de vitamina D con respecto a estos biomarcadores no apoya el supuesto de que al alcanzar niveles de 25(OH)D mayores de 75 a 80 nmol/l se podría prevenir el hiperparatiroidismo secundario y la pérdida ósea.

Aunque los marcadores de remodelación ósea disminuyeron en los grupos con alta ingesta de calcio, se detectó su aumento en aquellos que recibieron placebo y vitamina D. Esto amerita el planteo supuesto de que la alta ingesta de vitamina D combinada con poca ingesta de calcio podría aumentar el recambio óseo y posiblemente tener un efecto negativo sobre el equilibrio del hueso. De hecho, existen ensayos sobre animales y seres humanos que lo ratifican. No obstante, deberían realizarse más estudios para evaluar mejor la interacción entre los niveles altos de vitamina D y la baja ingesta de calcio.

El fracaso de este trabajo en la detección de un cambio en los niveles basales de PTH luego de aumentar el consumo de calcio y vitamina D podría reflejar que esta medición tiene utilidad limitada. La PTH en ayunas tal vez no represente correctamente los niveles promedio de esta hormona durante las 24 horas. Sin embargo, se observó con claridad que la PTH sérica siempre responde a la carga de calcio. Otro dato para destacar es que la PTH por lo general no está aumentada cuando hay deficiencia de vitamina D.

Los autores reconocen que la población estudiada no era uniforme en cuanto a sexo, origen étnico ni edad, y que no lograron evaluar la cantidad de participantes que se habían fijado como meta. Además, admiten que la mayoría de los sujetos tenía valores basales normales de 25(OH)D.

En conclusión, el suplemento de calcio reduce los marcadores de recambio óseo. En contraste, la administración de 4 000 UI de vitamina D no tiene efecto detectable alguno sobre dichos marcadores ni sobre los niveles de PTH, a pesar de elevar la 25(OH)D sérica media a 111.7 nmol/l. Finalmente, se destaca que el suplemento de

1 200 mg/día de calcio en presencia de niveles de 25(OH)D sérica de 111.7 nmol/l no produce hipercalcemia ni hipercalciuria.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología