Nuevos Tratamientos para la Anorexia Nerviosa Persistente

• AUTOR : Hay P, Touyz S, Sud R
• TITULO ORIGINAL : Treatment for Severe and Enduring Anorexia Nervosa: A Review
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 46(12):1136-1144, Dic 2012
• MICRO : Se efectuó una revisión de los ensayos publicados sobre el tratamiento de la anorexia nerviosa, persistente y grave, con especial hincapié en la evolución a largo plazo y la mejoría de la calidad de vida.

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) fue una de las primeras alteraciones psiquiátricas en ser identificadas en el siglo XIX por Gull y Lasègue. No obstante, no son muchos los ensayos clínicos que evaluaron los tratamientos disponibles. Son pocas las pacientes que se someten a tratamiento y un alto porcentaje de las que lo hacen fracasan o presentan altas tasas de recaída.

El presente trabajo está focalizado en las pacientes con enfermedad grave o persistente que no han obtenido buenos resultados en tratamientos previos. La AN es la enfermedad psiquiátrica con la tasa más alta de mortalidad, del 20% a los 20 años. En general, las pacientes están desempleadas, presentan muchas complicaciones clínicas (como alteraciones hepáticas, cardíacas, renales y óseas) y son usuarias frecuentes de los servicios de salud. La persistencia de la enfermedad muchas veces se debe al apego egosintónico por mantener un bajo peso. Un estudio cualitativo que realizó entrevistas a 11 pacientes con AN de más de 10 años de duración, con un promedio de edad de 37.7 años y un valor de índice de masa corporal (IMC) de 15.8 kg/m2, identificó 5 rasgos comunes a todas ellas: evitación de las relaciones interpersonales, evitación intrapersonal (es decir, negativa a enfrentar los propios sentimientos), control (autodisciplina), sensación de logro y autocastigo.

Treasure y Rusell han propuesto una explicación neurobiológica para la AN. Sostienen que la combinación de los efectos del ayuno prolongado y el estrés a nivel cerebral durante el desarrollo, tanto estructural como funcional de la región prefrontal, alteran las funciones ejecutivas y emocionales.

Los autores del presente trabajo realizaron una revisión sistemática de los ensayos controlados y aleatorizados en los que participaron pacientes con AN crónica y acerca de los nuevos tratamientos actualmente disponibles.

Materiales y métodos

Se analizaron en total 11 ensayos controlados y aleatorizados en los que participaron pacientes con enfermedad de al menos 3 años de evolución. No se encontraron casos publicados sobre el tratamiento sostenido y a largo plazo de la AN. También se analizó la bibliografía disponible sobre los nuevos tratamientos que consignaran factores asociados con la cronicidad.

Respecto de los tratamientos, se informó que la primera novedad en psicoterapia dirigida específicamente a los casos crónicos fue la terapia cognitivo conductual (TCC) extendida, que se probó en un ensayo abierto que incluyó pacientes con AN de larga data. El foco en este tipo de tratamientos está puesto en provocar un cambio de conducta mediante estrategias motivacionales, que incluyan el entrenamiento de las personas que se ocupan del cuidado de estas pacientes. Es esencial la monitorización del peso corporal para lograr un incremento de al menos 500 g por semana, hasta alcanzar un IMC de entre 19 y 20 kg/m2 y mantenerlo. El ensayo incluyó 34 pacientes anoréxicas con un promedio de duración de la enfermedad de 7.79 años. El tratamiento lo completaron 12 de ellas, de las cuales 6 lograron la remisión parcial o total.

Se analizó también un caso de una paciente de 21 años, con AN de más de 8 años de evolución, sometida a terapia de recuperación cognitiva (TRC) que consistió en 10 sesiones de 25 minutos durante 4 semanas. Esta estrategia fue diseñada para pacientes esquizofrénicos. La paciente logró una mejoría marcada de sus habilidades cognitivas y su IMC ascendió de 14.5 a 16.5 kg/m2.

Los autores analizaron otro estudio que incluyó 23 pacientes internadas con AN de larga evolución (promedio de 13 años) que fueron tratadas con TRC (sesiones de 45 minutos, dos veces por semana). Se observó una mejoría similar de sus habilidades cognitivas y, en algunos casos, también del IMC, aunque no se probó la correlación entre unas y otro. A la TRC se sumó el entrenamiento de las habilidades emocionales mediante la Cognitive Remediation and Emotional Skills Therapy (CREST), que aborda el reconocimiento de los sentimientos propios y ajenos y, además, provee entrenamiento en el manejo y la expresión de las emociones. Esta herramienta se propuso como terapia de intensidad reducida para realizar previamente a la TRC.

En otro estudio se utilizó el Maudsley Model for Treatment of Adults with AN (MANTRA), que es similar a la CREST, pero incluye particularidades del tratamiento crónico de esta enfermedad. Las pacientes mostraron buena evolución a los 12 meses, con aumento del IMC, mejoría de los síntomas alimentarios y motivación al cambio.

Williams y col. propusieron una estrategia alternativa para el tratamiento de la AN persistente llamada Community Outreach Partnership Program (COPP), cuyo objetivo reside en mejorar la calidad de vida y minimizar el daño. Incluye asesoramiento nutricional y emocional. En 18 pacientes, con una duración de la enfermedad de 15.23 años en promedio, la mejoría de los síntomas alimentarios y del IMC fue notable, no así la calidad de vida a los 25 meses de finalizado el COPP.

Existe otro tratamiento promisorio de la AN persistente, el Specialist Supportive Clinical Management, que se diseñó como terapia de control en un ensayo aleatorizado; el resultado fue favorable al compararlo con la TCC. Su objetivo consiste en alentar la adhesión al tratamiento al promover una relación terapéutica favorable. Incluye educación, cuidado y apoyo para realizar cambios que mejoran la calidad de vida y el bienestar físico.

Por otro lado, Strober (2010) propuso otra estrategia terapéutica novedosa que plantea un cambio de paradigma, en el que el aumento de peso no es el objetivo principal y la realimentación debe negociarse cuidadosamente. Sí se estimula el mejoramiento de los hábitos nutricionales, de la vida social y de la realización de actividades que generen placer y satisfacción, como el caso de los hobbies. Además, se realizan exámenes médicos periódicos y reuniones con otros miembros de la familia.

Conclusión

Existen nuevos tratamientos diseñados específicamente para la AN persistente, como la CREST, el MANTRA, el COPP y la estrategia propuesta por Strober. Ante una paciente con esta enfermedad, el profesional debe plantearse objetivos realistas, ya que la cura de la AN de larga data es extremadamente difícil. Hay que tener en cuenta que estas pacientes han sido sometidas previamente a varios tratamientos infructuosos y que las expectativas frente a cada nuevo tratamiento son reducidas, tanto en la paciente como en el profesional tratante. Los ensayos terapéuticos deben enfocarse en otros objetivos más allá del aumento de peso y tener en cuenta la minimización de los riesgos y los costos, personales y sociales, que esta enfermedad crónica genera.

Ref : PSIQ, NUTRI.

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