Ventajas de la Optimización de la Dosis de Escitalopram en Pacientes con Depresión Grave

• AUTOR : Bose A, Tsai J, Li D
• TITULO ORIGINAL : Early Non-Response in Patients with Severe Depression: Escitalopram Up-Titration versus Switch to Duloxetine
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(6):373-385, 2012
• MICRO : El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con depresión es lograr la respuesta y la remisión sintomática. El inicio del tratamiento con una droga eficaz y bien tolerada es fundamental para lograrlo.

Introducción y objetivos

Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes depresivos presenta cuadros graves caracterizados por una duración prolongada, la disminución de la probabilidad de remisión espontánea y el aumento del riesgo de recurrencias y recaídas tempranas. El tratamiento de los pacientes con depresión tiene como objetivo lograr la respuesta y la remisión. De acuerdo con los resultados del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), la remisión se asocia con la disminución del riesgo de recaídas y con mejor pronóstico a largo plazo en comparación con la mejoría sintomática. No obstante, la remisión se observó sólo en un tercio de los pacientes durante las 12 primeras semanas de tratamiento. Además, la necesidad de tratamiento adicional se asoció con la disminución del índice de remisión y con el aumento del índice de recaídas. En consecuencia, es importante el inicio del tratamiento con un antidepresivo que resulte eficaz a corto plazo y bien tolerado.

En ausencia de respuesta adecuada al tratamiento antidepresivo inicial es necesario aplicar una nueva estrategia terapéutica, que puede consistir en la optimización de la dosis del antidepresivo administrado en un principio, el reemplazo de esta droga por otra o el agregado de un segundo agente con el fin de maximizar la respuesta. Según lo informado, el reemplazo de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) por un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) puede ser eficaz, aunque la información disponible al respecto es limitada. Los resultados del estudio STAR*D indicaron la ausencia de diferencias significativas entre el reemplazo de citalopram por otro ISRS, por un IRNS o por una droga de otra clase en pacientes que no respondieron al tratamiento inicial.

De acuerdo con los resultados de un metanálisis, la eficacia de la venlafaxina sería superior en comparación con la eficacia de los ISRS; no obstante, esta diferencia parece moderada y no incluiría el ISRS escitalopram. En otro metanálisis se informó que el escitalopram, la mirtazapina, la sertralina y la venlafaxina son superiores en comparación con la duloxetina, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina. Además, la duloxetina y la paroxetina fueron menos toleradas en comparación con el escitalopram y la sertralina. Puede sugerirse, entonces, según los autores, que el escitalopram y la sertralina difieren en comparación con el resto de los ISRS y los IRNS en términos de eficacia y aceptabilidad. El empleo de escitalopram y duloxetina como agentes de primera línea en caso de depresión es frecuente. La información disponible permite proponer que ambos agentes tienen un nivel de eficacia al menos similar; no obstante, el nivel de tolerabilidad del escitalopram es superior en comparación con la duloxetina.

El presente estudio se llevó a cabo en pacientes con depresión grave y ausencia de respuesta luego de 2 semanas de tratamiento con 10 mg/día de escitalopram con el fin de comparar la administración de 20 mg/día de escitalopram frente al reemplazo de la droga por 60 mg/día de duloxetina. El parámetro principal de evaluación fue el tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento. La ausencia de respuesta al tratamiento con 10 mg/día de escitalopram se definió ante la mejoría menor del 50% del puntaje de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS).

Pacientes y métodos

El estudio fue a doble ciego, de grupos paralelos y tuvo una duración de 12 semanas. Participaron pacientes adultos, ambulatorios, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor (TDM) de acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Para efectuar el diagnóstico se aplicó la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Todos los participantes debían presentar un episodio depresivo de una duración mínima de 3 meses y un puntaje total en la MADRS y en la escala Clinical Global Impressions-Severity of Illness (CGI-S) mayor o igual a 30 y 4, respectivamente.

Los pacientes elegidos para participar en el estudio iniciaron la etapa de detección sistemática de una semana de duración. A continuación, se incluyó una etapa de 2 semanas de duración durante la cual se administró escitalopram en dosis de 10 mg/día. En ausencia de una disminución mayor o igual del 50% del puntaje de la MADRS, los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir tratamiento con escitalopram en dosis de 20 mg/día o duloxetina en dosis de 60 mg/día. En cambio, los pacientes que respondieron al tratamiento con 10 mg/día de escitalopram continuaron el mismo esquema durante 8 semanas.

La eficacia del tratamiento se evaluó mediante la MADRS, el Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR), las escalas CGI-S y CGI-Improvement (CGI-I), la Hamilton Anxiety Rating Scale y el Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire. La seguridad del tratamiento se evaluó en cada consulta e incluyó la valoración de los signos vitales, los eventos adversos y la necesidad de administrar drogas adicionales. Además, se aplicó la Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating.

Resultados

De los 571 pacientes que iniciaron el tratamiento con dosis de 10 mg/día de escitalopram, 484 no respondieron y recibieron 20 mg/día de la droga (n = 238) o 60 mg/día de duloxetina (n = 246). El tratamiento a doble ciego lo completaron 182 pacientes tratados con escitalopram y 193 sujetos que recibieron duloxetina. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características clínicas y demográficas evaluadas al inicio del estudio.

Los grupos no difirieron al evaluar el tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento. En cuanto a la modificación del puntaje de la MADRS luego de 8 semanas de tratamiento a doble ciego, la administración de escitalopram resultó significativamente superior en comparación con el empleo de duloxetina. La mejoría clínica asociada con el tratamiento con escitalopram fue estadísticamente significativa en comparación con lo observado ante la administración de duloxetina, excepto en la evaluación efectuada la cuarta semana de estudio. De igual modo, el escitalopram fue significativamente superior en comparación con la duloxetina al considerar la modificación del resultado del QIDS-SR. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a los índices de respuesta evaluados mediante la MADRS y la escala CGI-I. No obstante, la remisión fue significativamente más frecuente entre los pacientes tratados con escitalopram.

Trece integrantes de cada grupo interrumpieron el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos; en general, éstos fueron leves a moderados. Los cuadros más frecuentes ante la administración de escitalopram fueron la fatiga, la somnolencia, la eyaculación retardada y la nasofarignitis, en tanto que los cuadros más frecuentes con el empleo de duloxetina fueron las náuseas, las cefaleas, la xerostomía, el insomnio, la constipación, la diarrea y la hiperhidrosis.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la administración de escitalopram no difirió significativamente frente al empleo de duloxetina en términos del tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento. Esto indicó que la tolerabilidad del tratamiento fue similar en ambos grupos. No obstante, el aumento de la dosis de escitalopram se asoció con una mejoría superior de la sintomatología depresiva en comparación con el reemplazo del escitalopram por la duloxetina. Ambas estrategias terapéuticas fueron bien toleradas, lo cual coincide con lo informado por otros autores.

La resolución sintomática es el objetivo principal del tratamiento de los pacientes con depresión. En el presente estudio se observó una mejoría significativamente superior del puntaje de la MADRS ante el aumento de la dosis de escitalopram en comparación con el reemplazo del escitalopram por duloxetina. La diferencia entre ambos grupos tuvo lugar desde la primera semana de tratamiento a doble ciego. Asimismo, la administración de escitalopram se asoció con índices de remisión significativamente superiores en comparación con su reemplazo por duloxetina. La superioridad del escitalopram en comparación con los IRNS en pacientes con depresión grave se informó en estudios anteriores. También se verificó la superioridad del escitalopram en comparación con otros ISRS como el citalopram y la paroxetina.

La respuesta a la administración de diferentes dosis de escitalopram parece relacionarse con el nivel de gravedad de la depresión. Según lo informado en estudios anteriores, la administración de 10 mg/día de escitalopram se asocia con respuesta óptima en caso de TDM moderado. En cambio, el tratamiento con 20 mg/día resultó eficaz en pacientes con depresión moderada a grave. En el presente estudio, los pacientes tratados con escitalopram no difirieron significativamente frente a los sujetos que recibieron duloxetina al considerar el resultado de las escalas MADRS y CGI-I. No obstante, la proporción de pacientes que no respondió al tratamiento con 10 mg/día de escitalopram y luego alcanzó la respuesta y la remisión ante la administración de 20 mg/día de la droga fue mayor en comparación con lo observado ante el empleo de duloxetina. Este hallazgo resulta importante en cuanto a la relación entre la respuesta a diferentes dosis de escitalopram y la gravedad de la depresión.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionan la ausencia de un grupo placebo o tratado con 10 mg/día de escitalopram. En segundo lugar, la inclusión de una fase inicial de tratamiento con 10 mg/día de escitalopram podría haber favorecido la inclusión de los pacientes con buena tolerabilidad a la droga. Finalmente, el período inicial de tratamiento con 10 mg/día de escitalopram y la consideración de una mejoría del 50% del puntaje de la MADRS podrían haber sido excesivamente restrictivos.

Conclusión

En ausencia de respuesta al tratamiento con 10 mg/día de escitalopram, la administración de 20 mg/día de la droga o su reemplazo por duloxetina se asociaron con una probabilidad similar de continuidad del tratamiento. No obstante, el aumento de la dosis de escitalopram brindó un alivio sintomático superior. Esto indica que la optimización de la dosis de escitalopram es una opción eficaz para el tratamiento de los pacientes con depresión grave que no responden a la administración de 10 mg/día de la droga.

Ref : PSIQ, NOVO HUMORAP.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría