Actualización sobre Esquizofrenia de Comienzo Tardío

• AUTOR : Pearman A, Batra A
• TITULO ORIGINAL : Late-Onset Schizophrenia: A Review for Clinicians
• CITA : Clinical Gerontologist 35(2):126-147, Mar 2012
• MICRO : Los aspectos más importantes de la esquizofrenia de comienzo tardío incluyen la edad, que abarca de los 40 a los 60 años; la sintomatología, que es similar a la esquizofrenia de comienzo temprano, con predominio en mujeres, y la vulnerabilidad a esta enfermedad cuando el paciente presenta aislamiento social.

Historia

La esquizofrenia ha sido considerada un problema de los jóvenes adultos, un trastorno que debía diagnosticarse por primera vez antes de los 40 años. En 1896, E. Kraeplin llamó demencia praecox al trastorno que luego se denominó esquizofrenia. Praecox es una palabra latina que significa «muy temprano» y fue un término usado para nombrar esta enfermedad debido a su inicio en la juventud. Kraeplin luego llamó «parafrenia» a la presencia de síntomas psicóticos en etapas más tardías de la vida. Sin embargo, a pesar de las diferentes edades de inicio, los síntomas de la dementia praecox y de la parafrenia eran muy similares, por lo cual, en 1911, E. Bleuler fue el primero en describir una forma de esquizofrenia que aparecía luego de los 40 años. En 2000, el International Late Onset Schizophrenia Group definió como esquizofrenia de comienzo tardío (ECT) a la enfermedad que tenía su inicio entre los 40 y los 60 años.

La presente revisión se centró en la información obtenida en los últimos 10 años sobre la ECT. Estos pacientes se encuentran con frecuencia desempleados, requieren hospitalizaciones prolongadas e institucionalización y también presentan aislamiento social debido a la paranoia. Asimismo, es común que tengan trastornos cognitivos asociados tanto con la enfermedad como con la edad. La enfermedad impacta en los individuos, los familiares y en la sociedad en general de forma negativa, tanto en el área emocional como en los aspectos económicos. Para los médicos que trabajan con adultos de mediana y de mayor edad es relevante entender los síntomas y el tratamiento de la ECT, ya que si no se proporciona un tratamiento adecuado, la sintomatología de estos pacientes se exacerba.

Diagnóstico

El término ECT no está incluido en la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (ICD-10, 1992) ni en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (1994).

Sin considerar la edad de comienzo, los síntomas de la esquizofrenia están divididos en dos categorías: los síntomas positivos y los síntomas negativos. La sintomatología positiva consiste en síntomas psicóticos floridos que incluyen alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento y determinados trastornos en los movimientos. Los síntomas negativos están relacionados con problemas a nivel de la emoción y la conducta y entre ellos se encuentran la anhedonia, la falta de iniciativa y la alogia.

Para realizar el diagnóstico de esquizofrenia según los criterios del DSM-IV deben estar presentes al menos 2 de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, conducta desorganizada o catatónica, síntomas negativos. Además, el desempeño social o laboral tiene que estar afectado y los síntomas deben tener 6 meses de duración, con al menos un mes de sintomatología activa.

El criterio de la ICD-10 incluye la presencia de un síntoma positivo claro, que pueden ser alteraciones en el pensamiento, delirios de control u oír voces, o 2 de los siguientes síntomas: otro tipo de delirios, alucinaciones distintas de las auditivas pero persistentes, distorsiones en el pensamiento, conducta catatónica, síntomas negativos o un cambio significativo de conducta. Para diagnosticar la esquizofrenia, esta sintomatología debe estar presente al menos por un mes.

Los síntomas cognitivos, que tienden a ser más sutiles que los síntomas positivos y negativos, incluyen problemas para concentrarse en las tareas, pérdida de la habilidad para reconocer y entender cosas y déficits en las funciones ejecutivas. Dados los cambios cognitivos que se producen en las personas cuando envejecen, estos síntomas están exacerbados en los adultos de mediana edad o en los adultos mayores que recibieron el diagnóstico de ECT.

La ECT tiende a caracterizarse por mayor cantidad de síntomas positivos y menor número de síntomas negativos. Son más frecuentes los delirios de tipo paranoide y las alucinaciones auditivas suelen aparecer en forma de voces acusadoras o comentarios persecutorios en tercera persona. En relación con la sintomatología negativa, los pacientes con ECT usan palabras peculiares y tienen un vocabulario reducido en su discurso. Los pacientes con ECT tienen menor sintomatología cognitiva que los individuos con esquizofrenia de comienzo temprano, pero mayor cantidad de déficits cognitivos que las personas sin la enfermedad, de la misma edad.

Ante un primer episodio psicótico, en los adultos de mediana edad se consideran otras enfermedades, por ejemplo, el trastorno bipolar, los trastornos de la personalidad y la depresión como diagnósticos diferenciales. No se realizaron estudios para distinguir estos trastornos en la ECT. Los pacientes con trastorno bipolar suelen tener un mejor desempeño interpersonal y antecedentes de episodios depresivos en comparación con las personas con esquizofrenia, en tanto que estas últimas presentan déficits corticales generales graves y disminución en el volumen del hipocampo respecto de los individuos con trastornos del estado de ánimo. Los pacientes que tienen depresión con síntomas psicóticos en general han permanecido más tiempo deprimidos que con alucinaciones o delirios y, además, experimentan el inicio de los síntomas psicóticos luego de que la depresión empeora. Algunos autores sugieren utilizar la Brief Psychiatric Rating Scale para realizar el diagnóstico diferencial entre trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno depresivo mayor.

En los adultos mayores, la demencia tipo Alzheimer y la ECT tienen síntomas similares, por ejemplo los delirios, las alucinaciones, la apatía y los déficits en la memoria y en las funciones ejecutivas. Según las expertas, los síntomas informados más frecuentemente en la enfermedad de Alzheimer son los delirios persecutorios, celotípicos, de robo y de referencia. En cambio, en la ECT suelen predominar los delirios persecutorios. En la ECT, las alucinaciones son auditivas, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en la que en general son visuales.

Epidemiología

Según algunos estudios, la prevalencia de pacientes con diagnóstico de ECT es del 1.3% sobre un total de 1 700 personas con trastornos psiquiátricos. En otros estudios se comunicó que el 20% de los individuos con diagnóstico de esquizofrenia tenía más de 40 años, mientras que otro trabajo señaló que el 25% de los pacientes psiquiátricos con diagnóstico de esquizofrenia tenía más de 40 años. Algunos expertos consideran que, en realidad, estas cifras deben ser más altas pero, debido a las características paranoides de los síntomas de estos individuos, muchos no suelen buscar ayuda y, además, los adultos mayores tienden a consultar menos al psiquiatra.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para presentar ECT comprenden el sexo femenino, la vulnerabilidad psicosocial, el aislamiento social y los problemas auditivos. El sexo masculino tiende a ser un factor de riesgo para la esquizofrenia de comienzo temprano, a diferencia de la ECT. Una hipótesis planteada también toma en cuenta el déficit de estrógenos en la menopausia como probable causa de la ECT.

Fisiopatología

Cuando se compararon individuos con ECT y controles sanos de la misma edad, los estudios por imágenes mostraron agrandamiento de los ventrículos y zonas de hiperintensidad en la sustancia blanca. Otros hallazgos señalaron alteraciones a nivel talámico y disminución en el flujo circulatorio desde el lóbulo frontal al temporal.

Las expertas sugieren realizar una interconsulta con neurología al diagnosticar ECT, ya que ésta ayudaría no sólo a afirmar el diagnóstico sino también a mejorar el tratamiento cognitivo de estos pacientes.

Tratamiento

Actualmente, se usan antipsicóticos de segunda generación o los llamados atípicos para el tratamiento de la ECT, dado que generan menor cantidad de efectos adversos extrapiramidales y son eficaces para los síntomas positivos presentes en esta enfermedad. Sin embargo, estos fármacos pueden causar agranulocitosis, aumento de la prolactina en plasma, desregulación de la glucemia, aumento de peso y riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Más importante aún, estos fármacos llevan una advertencia de la Food and Drug Administration que no recomienda estas drogas en adultos mayores con demencia. Por estas razones, el médico debe estar atento a las contraindicaciones de estos agentes. En adultos mayores se debe reducir la dosis hasta un 50% en comparación con los adultos jóvenes.

Además del tratamiento farmacológico, algunos estudios demostraron que las intervenciones conductuales fueron eficaces en los adultos mayores con ECT para mejorar las actividades de la vida cotidiana. El empleo asistido parece beneficioso para estos pacientes. La terapia basada en concientización también mostró ser eficaz en un estudio en pacientes con ECT que tenían alucinaciones auditivas.

Conclusión

Como la población anciana aumenta en el mundo, también se proyecta que más personas tendrán ECT. Estos pacientes suelen tener mayor aislamiento social y más problemas de vivienda. Debido a estas razones, los profesionales necesitan mayor formación en esta enfermedad. Se necesitan guías de tratamiento y mayor información en relación con los estudios por imágenes en estos pacientes, para diferenciar las lesiones del envejecimiento normal de aquellas presentes en la ECT. Se debe tener conocimiento de los diagnósticos diferenciales, como la enfermedad de Alzheimer, la depresión con síntomas psicóticos, la demencia frontotemporal y la demencia por cuerpos de Lewy para poder realizar un diagnóstico correcto e implementar un tratamiento adecuado. Los aspectos más importantes de la ECT incluyen la edad, que abarca desde los 40 a los 60 años; la sintomatología similar a la esquizofrenia de comienzo temprano, pero con predominio en mujeres, y la vulnerabilidad a esta enfermedad cuando el paciente también presenta aislamiento social. En relación con el tratamiento, las expertas sugieren utilizar dosis bajas de antipsicóticos de segunda generación en combinación con terapia cognitivo conductual.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría