Comorbilidades Psiquiátricas en Pacientes con Dolor Neuropático Periférico Crónico

• AUTOR : Radat F, Margot-Duclot A, Attal N
• TITULO ORIGINAL : Psychiatric Co-Morbidities in Patients with Chronic Peripheral Neuropathic Pain: A Multicentre Cohort Study
• CITA : European Journal of Pain 17(10):15470-1557, Nov 2013
• MICRO : La ansiedad y la depresión son comorbilidades frecuentes en individuos con dolor neuropático periférico crónico, y tienen gran impacto sobre su calidad de vida. Dentro del manejo de estos pacientes se debe tener en cuenta su estado emocional, y las intervenciones que reduzcan los sentimientos catastróficos podrían asociarse con mejores resultados.

Introducción

En hasta un 8% de la población general se registra dolor neuropático, cuyas causas más frecuentes son radiculopatías, polineuropatía diabética y lesiones traumáticas de los nervios. Independientemente de su causa, el dolor neuropático es uno de los síndromes de dolor más difíciles de tratar, en parte debido a factores psicológicos, como las comorbilidades psiquiátricas, que no son habitualmente tenidas en cuenta en el manejo terapéutico del cuadro. En ocasiones éstas impactan considerablemente sobre la calidad de vida y la utilización de los sistemas de salud, y su presencia se asocia con menor respuesta a la terapia.

Dado que el dolor neuropático es diferente del nociceptivo en cuanto a síntomas, mecanismos e impacto sobre la calidad de vida, es difícil estimar si se pueden extrapolar los resultados obtenidos en pacientes con dolor crónico a individuos con dolor neuropático. Algunos estudios evaluaron la calidad de vida y la gravedad de los síntomas psiquiátricos en pacientes con dolor neuropático, pero sólo en uno de ellos se analizó la prevalencia de enfermedades psiquiátricas (sólo depresión mayor) mediante criterios diagnósticos validados en una pequeña muestra de pacientes con dolor neuropático.

El objetivo del presente estudio fue describir la prevalencia de comorbilidades psiquiátricas frecuentes, definidas según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), asociadas con dolor neuropático periférico crónico, y su impacto sobre el sueño y la calidad de vida. Se evaluó además si estas comorbilidades se asociaban de manera independiente con mecanismos de mala adaptación al dolor, como los sentimientos catastróficos.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, en institutos franceses de neurología y manejo del dolor, y se incluyeron individuos de 18 a 75 años con dolor por neuropatía periférica de al menos tres meses de duración. Se definió el dolor neuropático según los criterios del cuestionario DN4, con alta sensibilidad (90%) y especificidad (83%), y se emplearon los criterios de Treede para dolor neuropático probable o definitivo. Se incluyeron pacientes con lumbalgia y radiculopatía de la pierna si el componente radicular era claramente predominante y satisfacía los criterios de dolor neuropático, y la intensidad del dolor por lumbalgia era baja (puntaje menor de 3 en una escala de 10), pero se excluyeron los sujetos con neuropatía periférica de aparente causa neoplásica, neuropatía asociada a la infección por VIH, dolor central o comorbilidades considerables.

Se registraron los datos demográficos, la etiología del cuadro, la localización y duración del dolor y los tratamientos realizados para el dolor o para los trastornos de ansiedad o los trastornos del estado ánimo (TEA) o del sueño. Se evaluó la ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizado [TAG] y estrés postraumático) y los TEA (episodios depresivos mayores, distimia, ideación suicida y episodios maníacos) mediante la entrevista estructurada Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI), basada en criterios del DSM-IV. Se solicitó que los pacientes completaran cuestionarios validados sobre la intensidad del dolor (modified brief pain inventory, [mBPI]) y cómo este interfería con su vida, sus sentimientos de catástrofe (pain catastrophizing scale, [PCS]) y la calidad del sueño (escala Medical Outcomes Study, [MOS]). Para el análisis estadístico se empleó regresión logística, regresión lineal y análisis multivariado.

Resultados

Aceptaron colaborar en el estudio 30 neurólogos y 8 especialistas en medicina del dolor. Se realizó el presente análisis con información sobre 182 pacientes, de los cuales 52% eran mujeres, la media de edad era de 59.5 + 13.8 años, 49% eran jubilados, 24% no ejercían ninguna actividad profesional y 35 de los 44 que trabajaban cursaban licencia por enfermedad debido al dolor. En 39.6% de los casos el dolor se debía a polineuropatía (43% de etiología diabética), 52% de los pacientes lo sufrían desde al menos tres años, en 74% de los casos afectaba las extremidades inferiores y en 45% de los sujetos comprometía una única parte del cuerpo. El 77% de los participantes describió el dolor como ardor, 67% como sensación de electricidad y 30% como frío; los pacientes refirieron además entumecimiento, pinchazos, hormigueos y prurito en 84%, 78%, 77% y 28% de los casos, respectivamente. Al examen físico se detectó hipoestesia al tacto, hipoalgesia al pinchazo y alodinia en 72.3%, 71.3% y 49.2% de los pacientes, respectivamente. La mayoría de los pacientes (91%) recibían tratamiento para el dolor, con analgésicos (44.8%), anticonvulsivos (47.6%), antidepresivos (29%) o ansiolíticos (32.5%). Menos de 2% de los sujetos habían dormido menos de una hora por noche en las cuatro semanas previas, 6% dormían 2 a 3 horas por noche y 26%, entre 4 y 5 horas, mientras que en 31% de los pacientes el sueño era óptimo (7 a 8 horas). Aproximadamente un cuarto de los participantes sufrían incomodidades marcadas o muy marcadas en su actividad general (27%) o profesional (28.5%), o en el sueño (26%).

El 39.5% de los pacientes tenían o habían tenido criterios de depresión mayor (16.5% durante el estudio), y quienes sufrían TEA durante el estudio presentaban entre cinco y nueve síntomas (media de 7). Más de 93% de los participantes sentían «tristeza la mayor parte del tiempo» y sufrían anhedonia, mientras que 97% se sentían «cansados todo el tiempo», 90% tenían alteraciones del sueño casi todas las noches, 87% habían experimentado cambios en el apetito y el peso corporal y 80% sufrían lentitud o nerviosismo inusuales. Además, 18.1% de los pacientes presentaban riesgo de suicidio al momento del estudio, que en 7% de los casos era grave. La prevalencia de distimia, hipomanía y manía fue de 1.1%. El TAG fue el tipo de ansiedad más frecuente, con prevalencia de 22.5% a lo largo de la vida y 12.1% al momento del estudio, y los síntomas más comunes fueron fatiga (95%), trastorno del sueño (91%), nerviosismo (86%) y tensión muscular (86%). Otros tipos de ansiedad que se detectaron con menor prevalencia en esta población fueron trastorno de pánico (7.6% a lo largo de la vida y 4.7% en el estudio), agorafobia (21% y 10%), fobia social (6.1%), trastorno obsesivo compulsivo (1.8%) y estrés postraumático (7.6%). En total, 47.2% de los pacientes presentaban algún trastorno del estado de ánimo (29.7% durante el estudio) y 39% algún trastorno de ansiedad (20.3% en el estudio).

En el análisis univariado se detectaron varios factores asociados con TEA presentes durante el estudio, como intensidad mínima del dolor durante las 24 horas previas y puntaje general del PCS, mientras que la presencia de polineuropatía y el número de puntos dolorosos se asoció con menor frecuencia de TEA. El principal factor asociado en forma independiente con estos trastornos fue la presencia de altos puntajes (> 35) de sentimientos catastróficos (odds ratio [OR] 6.9, IC 95%: 2.2 a 21), seguido de una intensidad mínima del dolor de moderada a grave durante las últimas 24 horas (OR 3.6, IC 95%: 1.4 a 8.9, p = 0.02), mientras que la presencia de polineuropatía se asoció con menor frecuencia de estos (OR 0.32, IC 95%: 0.13 a 0.79, p = 0.01).

La presencia de depresión mayor al momento del estudio se asoció en forma independiente con dolor cervical (OR 9.7, IC 95%: 1.5 a 64.5, p = 0.02), puntajes > 35 de sentimientos catastróficos (OR 7, IC 95%: 1.5 a 32.8, p = 0.04), intensidad mínima del dolor de moderada a grave (OR 4.7, IC 95%: 1.2 a 18) e intensidad grave al momento del estudio (OR 1.63, IC 95%: 0.27 a 9.81, p = 0.017). Puntajes altos de sentimientos catastróficos y la intensidad máxima del dolor en la escala BPI se asociaron con la presencia de TEA al momento del estudio. En el análisis multivariado, sólo el puntaje PCS > 35 se asoció de manera independiente con mayor frecuencia de TEA durante el estudio (OR 4.25, IC 95%: 1.42 a 12.7, p = 0.02).

Se observó que mayor gravedad de las alteraciones del sueño se relacionaba con dolor en las extremidades inferiores (p = 0.005), puntajes de PCS > 35 (p < 0.001) e intensidad del dolor (p < 0.001). Las variables independientes en el análisis multivariado fueron localización del dolor en las piernas (beta 9.2, IC 95%: 3 a 15.4, p = 0.004), puntajes de PCS > 35 (beta 14.3, IC 95%: 7.5 a 21, p < 0.001) y dolor grave durante el estudio (beta 12.04, IC 95%: 2.8 a 21.3, p = 0.007).

La mayor interferencia del dolor en las actividades diarias se asoció con presencia de radiculopatía (p < 0.001), dolor en las piernas (p = 0.009), TEA durante el estudio (p < 0.001) o de ansiedad (p < 0.001), puntaje total de PCS (p < 0.001) e intensidad del dolor (p < 0.001), mientras que la mononeuropatía se relacionó con menor interferencia del dolor (p = 0.04). El análisis multivariado identificó como variables independientes las alteraciones importantes del sueño (beta 9.2, IC 95%: 4.5 a 13.9), los TEA durante el estudio (beta 8.9, IC 95%: 5 a 12.8), la intensidad máxima del dolor (beta 15.1, IC 95%: 6.2 a 24.1) y puntajes de PCS > 35 (beta 6.2, IC 95%: 1.6 a 10.9). En sujetos con mononeuropatía, el grado en que el dolor interfería con las actividades diarias era menor que en otros pacientes.

Discusión

El presente estudio detectó que la prevalencia de TEA en individuos con dolor neuropático periférico crónico fue de 29.7% durante el estudio y 47% en toda la vida, y la de trastornos de ansiedad, 20.3% y 39%, respectivamente. Estos porcentajes son similares a los informados en estudios previos llevados a cabo en pacientes con cuadros dolorosos, y son mayores que la prevalencia de estas patologías en la población general. El trastorno de ansiedad más frecuente en la presente investigación fue el de pánico, a diferencia de encuestas previas en las que se detectó que los más frecuentes en pacientes con dolores crónicos eran el TAG, el estrés postraumático y la fobia social. Esto indica que en pacientes con dolor neuropático podría haber diferencias en la distribución de los distintos subtipos de comorbilidades psiquiátricas con respecto a otros cuadros de dolor, si bien la prevalencia global de estas comorbilidades es similar. Los sentimientos de catástrofe fueron una variable que se asoció de manera independiente con ambos tipos de trastorno, y también con las alteraciones del sueño y de la calidad de vida, y reflejan la incapacidad del individuo de lidiar con la enfermedad.

La única característica del dolor que se asoció con los TEA fue la intensidad mínima del dolor de moderada a grave, por lo que se cree que afecta la capacidad del individuo de afrontar la enfermedad. Dos tercios de los pacientes sufrían alteraciones del sueño, hallazgo coherente con resultados de investigaciones previas, y estas se asociaron de manera independiente con la intensidad grave del dolor además de los sentimientos de catástrofe. La localización del dolor en los miembros inferiores también se asoció con alteraciones del sueño.

Los autores concluyen señalando que el presente estudio demuestra que la ansiedad y la depresión son comorbilidades frecuentes en individuos con dolor neuropático periférico crónico, y que tienen gran impacto sobre su calidad de vida. Es por esto que sugieren que dentro del manejo de estos pacientes se tenga en cuenta su estado emocional, y postulan que aquellas intervenciones que reduzcan los sentimientos catastróficos podrían asociarse con mejores resultados.

Ref : PSIQ, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría