Eficacia de la Psicoterapia de Grupo en los Enfermos con Infección por VIH y Depresión

• AUTOR : Honagodu A, Krishna M, Lepping P
• TITULO ORIGINAL : Group Psychotherapies for Depression in Persons With HIV: A Systematic Review
• CITA : Indian Journal of Psychiatry 55(4):323-330, Oct 2013
• MICRO : Los resultados de la presente revisión sistemática sugieren que la psicoterapia grupal es eficaz para el tratamiento de la depresión, en los enfermos VIH positivos. La terapia cognitiva conductual grupal parece ser una estrategia terapéutica razonable para estos pacientes.

Introducción

La depresión, un trastorno sumamente frecuente en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), afecta la evolución de la enfermedad; un estudio refirió un aumento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes VIH positivos con depresión. La depresión también demora el inicio de la terapia antirretroviral y compromete la adhesión al tratamiento, entre otras consecuencias. En al menos dos trabajos, el tratamiento de la depresión mejoró los parámetros evolutivos de la infección. Sin embargo, los índices de abandono precoz, las interacciones farmacológicas entre los agentes antidepresivos y los antirretrovirales y los efectos adversos de los primeros merecen especial atención en esta población.

Diversos trabajos demostraron la utilidad de ciertas intervenciones psicoterapéuticas para mejorar el compromiso psicosocial, las dificultades interpersonales y el estrés asociado con la infección por VIH. No obstante, estas modalidades de tratamiento son difíciles de aplicar en la práctica; en este escenario, las terapias grupales podrían ser útiles y rentables. Las intervenciones grupales parecen ser especialmente eficaces en los pacientes con depresión, asociada con aislamiento social e incapacidades físicas.

La psicoterapia cognitiva y de comportamiento podrían ser las más adecuadas para el tratamiento de la depresión. En un estudio, la terapia cognitiva conductual (TCC) redujo el riesgo de recaídas. En un metanálisis reciente, se observaron pocas diferencias entre las intervenciones individuales y grupales, en el tratamiento de la depresión a corto plazo; sin embargo, la relevancia clínica de dichas diferencias todavía no se estableció. Los índices de abandono son más altos en los enfermos sometidos a psicoterapia individual, respecto de las intervenciones grupales, un factor que también favorece a estas últimas en términos de los costos.

En un metanálisis previo de 7 estudios clínicos controlados, se confirmó la utilidad de las intervenciones psicológicas en los pacientes con depresión e infección por VIH; no obstante, el trabajo no fue apto para conocer las consecuencias del tratamiento en los enfermos con sintomatología depresiva importante, un objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis.

Pacientes y métodos

Los artículos publicados hasta diciembre de 2010 se identificaron mediante una búsqueda en Medline, Embase, PsychInfo, CINAHL y el Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se revisaron las recomendaciones del NICE, de la Society of Psychotherapy Research y de la British Association of Psychotherapy, entre otras fuentes de información. Los estudios debían ser aleatorizados y controlados, y debían incluir enfermos de 16 años o más. Debían evaluar pacientes con síntomas depresivos clínicamente relevantes a juzgar por los puntajes altos en las escalas estandarizadas de depresión; los enfermos no debían estar tratados con psicofármacos ni debían estar bajo otros tipos de intervención psicológica. Fueron excluidos los trabajos realizados con enfermos con deterioro neurocognitivo importante, demencia, adicción a drogas o alcohol, o síntomas psicóticos. La calidad de los estudios se determinó con la Quality Rating Scale (QRS) y los parámetros establecidos por Cochrane y por el CONSORT para los estudios no farmacológicos (CONSORT-NPT). Se tuvo en cuenta la evolución luego del tratamiento y en el período de seguimiento, en las poblaciones por intención de tratar. Para los estudios que aplicaron las mismas escalas de medición, las comparaciones se realizaron con pruebas de la t. Cuando fue posible, se realizó un metanálisis de las diferencias promedio globales, con el propósito de conocer el efecto combinado del tratamiento. El sesgo de publicación se conoció por medio de gráficos en embudo y con procedimientos de ajuste y relleno de Duval y Tweedie. Cuando el número de trabajos lo permitió, se determinaron los efectos evaluados en los estudios de baja calidad y las diferencias en relación con la gravedad de la depresión.

Resultados

La búsqueda inicial permitió identificar 1 761 estudios, 73 de ellos fueron trabajos aleatorizados y controlados de psicoterapia grupal en adultos de 16 años o más con síntomas basales de depresión. En 37 de ellos, se incluyeron pacientes con trastorno depresivo, según criterios diagnósticos estandarizados, en tanto que en 25 ensayos se evaluaron sujetos con síntomas depresivos importantes. Diez estudios aleatorizados y controlados evaluaron enfermos con infección por VIH y depresión. Cuatro trabajos fueron aptos para el análisis final: Kelly y colaboradores (1993), Chesney y colaboradores (2003), Chan y colaboradores (2004) y Cruess y colaboradores (2002). El estudio de Chan se realizó en Hong Kong; los tres restantes fueron llevados a cabo en los Estados Unidos. El estudio de Chan abarcó enfermos hospitalarios mientras que los otros tres incluyeron voluntarios de la comunidad.

Todas las investigaciones se llevaron a cabo en un único centro; los participantes fueron asignados a psicoterapia, a control (en listas de espera para psicoterapia) o a otras intervenciones de psicoterapia, por ejemplo, con las medidas de apoyo convencionales para los enfermos con infección por VIH (HIV Info). Las muestras incluidas, por lo general, fueron limitadas, de menos de 30 enfermos en cada grupo.

En todos los estudios, se evaluaron sólo hombres y en todos se excluyeron los enfermos con deterioro cognitivo significativo, psicosis o depresión psicótica. En todas las investigaciones, se aplicaron intervenciones grupales según las pautas de la escuela de TCC. En los estudios se utilizaron distintos criterios diagnósticos para la identificación y clasificación de los síntomas depresivos; en todos los casos, los cambios en los puntajes de las escalas fueron el criterio principal de valoración. Los instrumentos aplicados fueron la Centre for Epidemiological studies-Depression scale (CES-D), el Beck’s Depression Inventory (BDI) y el Global Severity Index de la SCL-90-R-Scale, entre otros.

Los 4 estudios incluidos en la revisión fueron de buena calidad (22 a 30 puntos en la QRS, con un promedio de 26.5 puntos de los 46 posibles). El número promedio de secciones referidas en el CONSORT NPT fue de 16.25 de 26.

En los 4 trabajos evaluados, la psicoterapia grupal fue eficaz para la reducción de los síntomas depresivos. En el estudio de Chesney, se comparó la psicoterapia grupal con el tratamiento de control (HIV-info); la primera modalidad fue más eficaz en términos del alivio de los síntomas de depresión. En el trabajo de Kelly, se comparó la psicoterapia grupal con la terapia social grupal; no se observaron diferencias importantes entre los grupos en los parámetros evolutivos. En el estudio de Cruess, la psicoterapia grupal fue más eficaz que el apoyo social como control activo. No se registraron diferencias importantes en los cambios en los puntajes de depresión en los tres estudios que aplicaron la CES-D. Se encontraron diferencias sustanciales entre la intervención activa y los controles (cambio promedio de 5.34 puntos y de 1.69 puntos, respectivamente).

En el estudio de Cruess, la psicoterapia grupal fue eficaz para reducir las actitudes disfuncionales y para mejorar el abordaje de la enfermedad por parte de los enfermos. En el ensayo de Chan, se observaron mejorías en la ansiedad, en el papel físico y en el papel emocional, a juzgar por los valores de la SF-36. Las disminuciones de la hostilidad, somatización, conductas adictivas y estrés fueron otros beneficios asociados con la psicoterapia.

Discusión

Los resultados de la presente revisión confirman que la psicoterapia grupal puede ser una estrategia útil de terapia para los enfermos VIH positivos con depresión, respecto de la falta de intervención. Luego del tratamiento se comprobaron, también, mejorías importantes en diversos parámetros secundarios de análisis. Incluso así, los autores destacan la necesidad de disponer de trabajos que comparen esta forma de terapia con la farmacoterapia y con la psicoterapia individual. Además, debido a que en los cuatro estudios analizados se aplicó la TCC, se deben analizar los efectos de otras formas de terapia psicológica. Una limitación importante de la investigación tuvo que ver con la inclusión sólo de varones, de modo tal que estas conclusiones no son aplicables a la población femenina con infección por VIH. Los estudios futuros serán de ayuda para confirmar los beneficios observados con la psicoterapia grupal sobre los parámetros secundarios de evolución. En ninguno de los estudios, se comparó la psicoterapia grupal con la individual; por su parte, la heterogeneidad de las mediciones diagnósticas utilizadas complica la comparación de los hallazgos. Sólo en el estudio de Kelly, se refirieron los índices de respuesta clínica o de remisión; en los ensayos restantes, sólo se analizaron los cambios en los puntajes en las escalas de medición. Los grupos control también fueron sumamente diversos, otro fenómeno que complica la interpretación de los hallazgos.

Conclusión

En los estudios futuros sobre la problemática de la depresión en sujetos VIH positivos, se deberán aplicar criterios diagnósticos más precisos y se deberán identificar aquellos factores que predicen una respuesta favorable, entre otros objetivos.

Ref : PSIQ, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Psiquiatría