Programa de Intervención Intensiva en Pacientes con Conductas Suicidas

• AUTOR : Reijas T, Ferrer E, González A, Iglesias F
• TITULO ORIGINAL : Evaluación de Un Programa de Intervención Intensiva en Conducta Suicida
• CITA : Actas Españolas de Psiquiatría 41(5):279-286, Sep 2013
• MICRO : En individuos con intento de suicidio, el Programa de Intervención Intensiva en Conducta Suicida se asoció con menos recaídas, menos internaciones y mayor tiempo transcurrido hasta el reintento.

Introducción

El suicidio es una complicación grave de varios trastornos psiquiátricos, y se debería considerar un problema de salud pública. Alrededor del 90% de las personas que se suicidan presentan alguna patología psiquiátrica, y la depresión es la enfermedad más frecuentemente asociada con este evento. En 1976, la Organización Mundial de la Salud definió suicidio como «un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener cambios», y parasuicidio como «un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o esperadas sobre su estado físico». A nivel mundial, cada año mueren por suicidio alrededor de un millón de personas, lo que representa una tasa anual de 14.5 por cada 100 000 habitantes. La tendencia es ascendente, y se estima que, en 2020, habrá 1.53 millones de suicidios consumados. Estas cifras aumentan 10 a 20 veces en cuanto a los intentos de suicidio.

La importancia de los tratamientos psicoterapéuticos para evitar las conductas suicidas y las consecuencias derivadas de éstas es cada vez mayor, especialmente la terapia cognitiva-conductual, que parece ser más eficaz cuando se enfoca en reducir algún aspecto concreto asociado con la conducta suicida (ideación autolítica, autolesiones, desesperanza, entre otros) y cuando las sesiones son semanales. La eficacia del tratamiento es aún mayor cuando se incluye en el análisis los intentos de suicidio. En adultos se observan mejores resultados mediante terapia individual o en combinación con terapia grupal, mientras que, en adolescentes, la terapia grupal es más eficaz, y el seguimiento telefónico se asoció con una reducción más significativa de la conducta suicida. En pacientes con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad con antecedentes de conducta suicida crónica, la eficacia de la terapia dialéctica conductual parece ser mayor que la de otras estrategias. En pacientes mayores de 60 años con depresión mayor e ideación autolítica, la terapia interpersonal reduce el segundo cuadro. No existen pruebas contundentes sobre la eficacia de la terapia familiar en la reducción de la conducta suicida.

Es frecuente que quienes tuvieron un intento de suicidio o ideación autolítica presenten menos habilidades de resolución de problemas o autopercepción de ser incapaz de hacerlo, o ambas. Es por esto por lo que el incremento o la adquisición de dichas habilidades y el entrenamiento para su generalización son eficaces para reducir la conducta suicida. El manejo de la impulsividad, la regulación de las emociones y la activación conductual orientada a un objetivo son importantes para lograr este resultado.

En la institución en la que se desempeñan los autores, se creó el Programa de Intervención Intensiva en Conducta Suicida (PIICS), asistencial y preventivo para este tipo de pacientes, cuyo objetivo es intervenir en personas con ideación de suicidio expresada o no que se detectan en consultas de atención primaria y en aquellos que hayan tenido un intento de suicidio y son atendidos en atención primaria o en el servicio de emergencias del hospital. El equipo se formó con un psiquiatra, un psicólogo clínico y una enfermera especialista en salud mental, y realizó una formación en la detección y evaluación de pacientes con riesgo de suicidio. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de este programa en la reducción del riesgo de reintento de suicidio.

Materiales y métodos

Se comparó una cohorte de individuos expuestos al PIICS con otra en la que los pacientes sólo realizaron terapia convencional. Los sujetos incluidos habían tenido un intento de suicidio, con necesidad de internación o sin ésta, y fueron derivados posteriormente para tratamiento ambulatorio. Fueron incluidos un total de 191 pacientes, de los cuales 89 fueron expuestos al programa. Se empleó la definición de Silverman de intento de suicidio, y fueron incluidos los casos donde, además, hubiera autolesiones o conducta suicida no determinada. Para el grupo control, se tomaron datos de la historia clínica en forma retrospectiva, tras un año de seguimiento desde el intento de suicidio, mientras que, en los incluidos en el PIICS, la información fue obtenida en forma prospectiva, durante seis meses de tratamiento y luego de una consulta de revisión un año después de haber iniciado la participación en el programa.

La terapia convencional consistió en una consulta inicial por enfermería y luego por psiquiatría o psicología clínica; el tratamiento, que se decidió en función del caso, no tenía un límite de tiempo determinado ni una frecuencia establecida de consultas de seguimiento. Asimismo, en el PIICS, el tiempo que transcurría hasta la primera consulta no era mayor de 15 días, y en ésta el paciente era evaluado por enfermería y psiquiatría, y se establecía un plan de cuidados individualizado y el diagnóstico y tratamiento psicofarmacológico inicial. A la semana siguiente, el individuo comenzaba la psicoterapia, con una media de 10 sesiones, en la que se hacían intervenciones cognitivo-conductuales específicas para pacientes con intentos de suicidio según el modelo de Berk. El tratamiento se realizó en tres fases: en las primeras tres sesiones, se conceptualizó el caso (identificación de creencias, pensamientos automáticos, emociones y conductas que surgen antes del intento autolítico) y se creó un plan de crisis (se hicieron listas de estrategias de afrontamiento y se ofrecieron modos de pedir ayuda en caso de que hubiera una crisis). Entre la cuarta y la séptima sesión, se elaboraron estrategias cognitivas y conductuales para mejorar el manejo del malestar y el funcionamiento y afrontamiento de situaciones estresantes, modificar los pensamientos y creencias disfuncionales sobre el mundo, los demás y sí mismo, y se seleccionó un objeto significativo que el paciente pudiera observar en momentos de crisis para conectarse con la realidad. Entre la octava y la décima sesión, se buscó evitar recaídas mediante la evaluación de los mecanismos de afrontamiento aprendidos en terapia y discusión de distintas situaciones.

Las consultas fueron presenciales y telefónicas (para supervisar las pautas dadas en las presenciales y para contactar pacientes que no hubieran concurrido a consulta). Se registraron variables sociodemográficas, como edad al momento del intento índice y sexo, tipo de tratamiento recibido, diagnóstico según la CIE-10, número de intentos previos al momento de inclusión en el estudio, número de intentos de suicidio en el año siguiente al inicio del tratamiento, necesidad de internación en cada reintento, suicidio consumado a lo largo del seguimiento y método de suicidio empleado. Para el análisis estadístico, se utilizó la prueba de Chi al cuadrado, la prueba de t de Student (luego de realizar pruebas de normalidad), la no paramétrica de Mann-Whitney y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y modelo de regresión de Cox, para evaluar la recurrencia del intento de suicidio. Se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados

La media de edad de los pacientes fue 39.63 + 16.21 años, la mayoría fueron mujeres (74.9%) y el 78.5% de los individuos no habían sido internados luego del intento índice. El método de suicidio más frecuente fue intoxicación con fármacos (76.4% de los casos). No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sexo, edad al momento del intento índice, método empleado o necesidad de internación, pero sí en el diagnóstico (p < 0.001) y el número de intentos previos, dado que, en quienes recibieron el tratamiento convencional, la media de intentos previos fue de 0.69 + 1.34, en comparación con 1.04 + 1.4 (p = 0.013) en el grupo incluido en el PIICS, y en 62.9% de los pacientes que entraron en el programa, se hizo el diagnóstico de trastorno adaptativo.

En la cohorte de tratamiento convencional, el 20.6% de los pacientes sufrieron recaídas (6 requirieron internación), mientras que en la otra esto se observó en el 10% (nadie necesitó internación, pero uno de los intentos fue consumado), una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.047). Las curvas de supervivencia fueron significativamente diferentes entre los grupos (p = 0.046), y la media del tiempo transcurrido hasta la recaída fue de 340.30 + 8.32 días en quienes fueron incluidos en el PIICS, frente a 312.89 + 10.99 días en la otra cohorte (p < 0.001). En el primer grupo, además, en el 50% de los pacientes en quienes hubo recaída, ésta se produjo antes de los 90 días, mientras que en quienes recibieron tratamiento convencional, se produjo antes de los 54 días en el 50% de quienes recayeron. El análisis multivariado reveló que la única variable que predijo recaídas fue el tipo de tratamiento recibido, dado que la probabilidad fue 2.88 veces menor en los pacientes que habían sido atendidos en el programa (p = 0.015).

Conclusiones

Los resultados demuestran que quienes recibieron tratamiento en el PIICS sufrieron menos recaídas, requirieron menos internaciones y, en ellos, el tiempo que transcurrió hasta que se produjeron reintentos de suicidio fue más prolongado. En estudios previos se encontró que la terapia cognitiva breve se asociaba con hasta el 50% menos de probabilidad de recaídas en comparación con el tratamiento convencional. La eficacia de la intervención en cuanto a recaídas fue independiente de variables como sexo, edad, internación luego del intento índice, número de intentos previos y diagnóstico, por lo que el único factor que predijo la supervivencia fue recibir tratamiento específico en el contexto del PIICS.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría