La Dexmedetomidina es un Recurso Apropiado para la Sedación en Pacientes Quirúrgicos no Intubados

• AUTOR : Keane M, Manikappa S, Alrawi N
• TITULO ORIGINAL : Observational Study of Dexmedetomidine for Hysteroscopy, Cytoscopy and Transrectal Ultrasound Biopsy
• CITA : Anaesthesia and Intensive Care 42(1):23-27, Ene 2014
• MICRO : La administración de dexmedetomidina en dosis superiores a las sugeridas, en combinación con fentanilo, se asocia con estabilidad de la vía aérea en el marco de la realización de procedimientos quirúrgicos sin necesidad de instrumentación de la vía aérea, como la histeroscopia, la cistoscopia y la biopsia prostática transrectal guiada por ecografía.

Introducción

La dexmedetomidina ha sido aprobada la sedación de pacientes no intubados en forma previa o durante procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, a raíz de los resultados de un estudio de referencia, en Canadá, este fármaco sólo es recomienda para la intubación mediante fibroscopia en pacientes despiertos, o bien para el monitoreo anestésico en sujetos con adecuado bloqueo nervioso, infiltración local, o ambos.

En el presente estudio observacional, se propusieron diversos objetivos. Entre ellos, se intentó determinar si la dexmedetomidina podría ser útil para la sedación durante procedimientos dolorosos. Asimismo, se procuró comprobar la factibilidad del uso de este fármaco para la sedación en el marco de la histeroscopia, la cistoscopia y la biopsia prostática transrectal guiada por ecografía (BPTGE); se eligieron estos procedimientos en virtud de su duración relativamente breve y de la posibilidad de acceso a la vía aérea. En la institución donde se efectuó el estudio, las histeroscopias y las cistoscopias se realizaban en general con máscara laríngea, mientras que las BPTGE se llevaban a cabo con sedación con propofol y uso de máscara de Hudson. Por otra parte, en un estudio de referencia, sólo participaron sujetos con un puntaje de 4 en laObserver’s Assessment of Alertness/Sedation Scale, para una graduación posible de 1 (sedación máxima) a 5 puntos (paciente despierto). En ese ensayo, se había recomendado una dosis de carga de hasta 1.0 µg/kg con posterior infusión de 0.2 a 1.0 µg/kg/hora; sin embargo, los profesionales que prefieren el uso de dexmedetomidina sin anestésicos locales asociados o con otros niveles de sedación podrían considerar inadecuado este esquema de dosificación.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio preliminar de eficacia en el que se incluyeron pacientes en quienes se había programado una cistoscopia rígida, una histeroscopia o una BPTGE. En todos los casos se indicó una infusión de dexmedetomidina en un área equipada e independiente del quirófano. La dosis de carga fue de 1.0 µg/kg, con la posibilidad de una segunda administración en función del nivel de sedación (dosis nominal combinada de 1.5 µg/kg). Para la dosificación de mantenimiento, se predefinió un límite máximo de 1.4 µg/kg/h, sobre la base de los datos de publicaciones previas. A continuación de la dosis de carga, se administraron entre 25 y 100 µg de fentanilo, de acuerdo con los antecedentes clínicos, la frecuencia respiratoria y el nivel de sedación. En las pacientes sometidas a histeroscopia, se complementó un bloqueo cervical en función de la opinión del cirujano. En concordancia con el estudio previo de referencia, todos los pacientes permanecieron en la sala de recuperación por al menos una hora.

Los criterios de valoración comprendieron la aceptabilidad por parte de los cirujanos (definida por medio de una pregunta dicotómica), la satisfacción de los enfermos (mediante una escala de 0 a 10 puntos), la necesidad de intervención en la vía aérea, la dosis de carga y mantenimiento de dexmedetomidina, la dosis de fentanilo y los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial y uso de fármacos para mantener sus valores).

Resultados

Participaron 20 pacientes, en quienes se practicó una histeroscopia (n = 10), una BPTGE (n = 6) o una cistoscopia (n = 4). Una de las mujeres del grupo de realización de histeroscopia requirió la conversión a anestesia general tras recibir la dosis de carga de dexmedetomidina. En los restantes 19 enfermos, no fue necesaria la intervención de la vía aérea; asimismo, en 18 casos, los cirujanos consideraron como aceptables las condiciones del procedimiento.

La media de la dosis de carga de dexmedetomidina indicada para la realización de histeroscopia con bloqueo cervical o sin él se estimó en 1.5 y 1.46 µg/kg, en ese orden. La dosificación correspondiente para las BPTGE y las cistoscopias se calculó respectivamente en 1.33 y 1.46 µg/kg. En el mismo orden sucesivo, la dosis de mantenimiento de dexmedetomidina fue de 1.4, 1.4, 1.31 y 1.26 µg/kg/h. De acuerdo con la cuantificación mediante una escala numérica, la satisfacción de las pacientes que requirieron histeroscopia fue de 8.1 puntos para ambas variantes del procedimiento, mientras que alcanzó los 7.7 puntos para la BPTGE y los 8.4 puntos para la cistoscopia. Asimismo, la dosis total de fentanilo fue de 1.29 µg/kg para las cistoscopias, 1.29 µg/kg para las BPTGE y de 2.4 o 2.2 µg/kg para las histeroscopias con bloqueo cervical o sin él, en ese orden.

Todos los participantes recibieron una dosis de 200 µg de glucopirrolato por vía intravenosa; se indicó una segunda dosis en 13 casos, mientras que un enfermo requirió una tercera dosis. En cuatro sujetos se requirió la administración de 3 a 6 mg de efedrina y en un único caso fue necesaria la indicación de 600 µg de atropina cerca de una hora y media después de la intervención.

Discusión

La anestesia y la sedación profunda, en especial con pacientes en decúbito supino, han sido asociadas con pérdida del tono y necesidad de instrumentación de la vía aérea. La anestesia sin esa pérdida del tono de la vía respiratoria podría mejorar la seguridad. La dexmedetomidina permite mantener la estabilidad de la vía aérea cuando se emplea en la sedación para diversos procedimientos de diagnóstico o terapéuticos. De todos modos, se dispone de escasa información acerca de su utilización sin bloqueo nervioso asociado. En el presente estudio, se verificó que un esquema de sedación con dexmedetomidina y fentanilo permitió la realización de cistoscopias, histeroscopias y BPTGE sin necesidad de procedimientos sobre la vía aérea, la cual se mantuvo estable incluso ante el uso de dosis superiores a las recomendadas.

Si bien se admite que la técnica no puede recomendarse para estos procedimientos al tratarse de un estudio preliminar, se hace hincapié en que la administración de dexmedetomidina en dosis de carga de hasta 1.5 µg/kg, con un mantenimiento de 1.4 µg/kg/h (en asociación con hasta 2.4 µg/kg de fentanilo) no se asoció con la necesidad de instrumentación de la vía aérea en la casi totalidad de los casos.

El protocolo indicado fue congruente con las recomendaciones del fabricante en términos de la dosis de carga, con la finalización de un total de 1.5 µg/kg en 15 minutos. Por otra parte, en todos los participantes se indicó glucopirrolato, de acuerdo con las preferencias de los anestesistas; esta mayor facilidad para el tratamiento de las bradicardias podría permitir la administración de dosis de carga más rápidas y seguras.

En el presente modelo se aplicó una escala de satisfacción global, dado que no se identificaron sistemas específicos de evaluación para la combinación de un agonista alfa-2 en asociación con un opioide. Si bien la dexmedetomidina parece vincularse con efectos analgésicos, su acción podría resultar insuficiente ante la aplicación de estímulos dolorosos durante un procedimiento. En función de los resultados obtenidos, los autores manifiestan que esta combinación de fármacos, que incluyó dosis de dexmedetomidina superiores a las recomendadas por el fabricante, no generó alteraciones en la estabilidad de la vía aérea. Asimismo, el anestesista podría optar por el uso de naloxona tras la finalización del procedimiento para asegurar la reversión de los efectos. De todos modos, esta instancia no fue necesaria en el presente ensayo.

Por consiguiente, se postula que los datos reunidos agregan información acerca de la utilización de dexmedetomidina (en asociación con fentanilo) en dosis superiores a las propuestas por el fabricante, en pacientes no intubados con requerimientos de sedación. Si bien los efectos sobre la memoria no constituyeron un criterio de valoración en este estudio, en numerosos participantes se observó amnesia significativa de la totalidad o de la mayor parte del procedimiento. Se requieren futuros estudios para definir de modo formal los efectos sobre la memoria de la administración de dexmedetomidina en dosis mayores que las recomendadas.

Conclusiones

La administración de dexmedetomidina en dosis superiores a las sugeridas, en asociación con fentanilo, se vincula con estabilidad de la vía aérea en el marco de la realización de procedimientos quirúrgicos, como la histeroscopia, la cistoscopia y la BPTGE. Se propone la realización de nuevos ensayos para evaluar la aparición de eventuales cambios en los parámetros hemodinámicos en el período posquirúrgico.

Ref : CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía