Presentan Nuevas Recomendaciones de Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertrigliceridemia

• AUTOR : Berglund L, Brunzell J, Stalenhoef F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97(9):2969-2989, Sep 2012
• MICRO : En estas normativas, se resumen las recomendaciones de una sociedad de endocrinología con respecto a la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertrigliceridemia.

Introducción

Según la clasificación del Adult Treatment Panel III (ATP III), la alta prevalencia de hipertrigliceridemia en la población adulta, así como en los niños y los adolescentes, refleja el aumento del peso corporal y de la obesidad registrado en las últimas décadas. En un estudio, 37% de los hombres y 30% de las mujeres presentaron niveles de triglicéridos mayores de 150 mg/dl. En estas guías, se resumen las recomendaciones de una sociedad de endocrinología con respecto de la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertrigliceridemia. Cuando los autores utilizan la expresión «se recomienda», consideran que los pacientes que reciban este tipo de cuidados experimentarán, en general, más beneficios que daños. En cambio, cuando usan el término «se sugiere» consideran que se precisa un estudio más cuidadoso de las circunstancias, valores y preferencias del paciente.

1.0. Diagnóstico y clasificación

1.1. La hipertrigliceridemia grave y muy grave aumenta el riesgo de sufrir pancreatitis, mientras que la leve o moderada podría ser un factor de riesgo cardiovascular. Por eso, se recomienda la pesquisa de la hipertrigliceridemia en los adultos como parte del lipidograma en ayunas cada 5 años.

A fin de centrar la atención en los niveles muy altos de triglicéridos, que son un factor de riesgo de pancreatitis, los autores modificaron la clasificación del ATP III para incluir una categoría adicional de hipertrigliceridemia muy grave (> 2 000 mg/dl). Aunque la hipertrigliceridemia grave, definida como niveles de entre 1 000 y 1 999 mg/dl, no es una causa de pancreatitis, incrementa el riesgo de hipertrigliceridemia muy grave. Notablemente, la presencia de hipertrigliceridemia leve (150-199 mg/dl) y moderada (200-999 mg/dl) como consecuencia del tratamiento de la grave podría ser un factor de riesgo cardiovascular.

1.2. Se recomienda realizar el diagnóstico de hipertrigliceridemia con los niveles de triglicéridos en ayunas.

Aunque los estudios prospectivos dieron cierto apoyo a la hipótesis de que los niveles lipídicos fuera del ayuno o posprandiales serían un mejor indicador de enfermedad cardiovascular que los valores en ayunas, la falta de estandarización y de niveles de referencia impide su aplicación masiva en la práctica clínica.

1.3. Se recomienda no estudiar la heterogeneidad de las subfracciones de las lipoproteínas en forma sistemática en los pacientes con hipertrigliceridemia. Se sugiere que la medición de los niveles de apolipoproteína B o lipoproteína A puede ser de utilidad, mientras que la determinación de los valores de otras apoliproproteínas tiene escasa importancia clínica.

En la mayoría de los pacientes con hipertrigliceridemia, se encuentra que el tamaño de las partículas de lipoproteína de baja densidad (LDL) y alta densidad (HDL) está disminuido. En estos individuos, aunque el nivel de LDL es normal, la concentración de partículas de LDL está aumentada. No es necesaria la medición de la heterogeneidad de las subfracciones de lipoproteínas, ya que la determinación de los niveles de colesterol no HDL o la de apoB pueden indicar la presencia de niveles elevados de partículas de LDL.

Los estudios epidemiológicos presentan resultados contradictorios con respecto a la asociación de la heterogeneidad de LDL y la aterosclerosis, y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, algunos estudios muestran que la medición de apolipoproteína B (apoB) es superior a la determinación de los niveles de LDL o de colesterol no HDL como un marcador de riesgo cardiovascular.

También se ha comprobado que la lipoproteína A (Lp[a]) tiene un papel importante en la determinación del riesgo cardiovascular.

2.0 Causas primarias y secundarias del aumento de los triglicéridos

2.1 Se recomienda estudiar las causas secundarias de hipertrigliceridemia en todos los pacientes en quienes se detecta su presencia.

Un incremento aislado en los niveles de triglicéridos puede obedecer a causas primarias o secundarias. Entre las causas secundarias se encuentran múltiples enfermedades: endocrinas (diabetes mellitus, deficiencia de insulina, embarazo, hipercortisolismo), trastornos genéticos raros (lipodistrofias congénitas, enfermedades del almacenamiento del glucógeno), enfermedades autoinmunitarias (dermatomiositis juvenil, lupus eritematoso sistémico), mieloma múltiple, sepsis, enfermedad renal y enfermedad hepática. También numerosos fármacos o drogas pueden causar hipertrigliceridemia, como el alcohol, los diuréticos tiazídicos, los betabloqueantes, los estrógenos orales, el tamoxifeno, los retinoides, las resinas fijadoras de ácidos biliares, los antirretrovirales, los inmunosupresores, algunos antipsicóticos de segunda generación y algunos inhibidores de la recaptación de serotonina, como la sertralina.

2.2 Se recomienda investigar los otros factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con hipertrigliceridemia primaria

Entre las causas primarias de hipertrigliceridemia se encuentran la hiperlipidemia familiar combinada, la hipertrigliceridemia familiar, el síndrome de quilomicronemia, la hipoalfalipoproteinemia familiar, la disbetalipoproteinemia y el síndrome metabólico.

2.3. Se recomienda investigar la historia clínica familiar de dislipidemia y enfermedad cardiovascular en los pacientes con hipertrigliceridemia primaria a fin de determinar las causas genéticas y el riesgo cardiovascular futuro.

Algunos metanálisis de estudios realizados en la población general han mostrado un efecto modesto, pero independiente, de los triglicéridos en la enfermedad cardiovascular.

3.0 Tratamiento de la hipertrigliceridemia

3.1 Se recomienda implementar intervenciones de cambio del estilo de vida, incluidos el asesoramiento nutricional, la actividad física y el descenso de peso, en los pacientes con sobrepeso y obesidad, como el tratamiento inicial de la hipertrigliceridemia leve y moderada.

Dieta

Se ha observado una relación lineal entre el reemplazo de los hidratos de carbono en la dieta por grasa y una reducción en los niveles de triglicéridos. Sin embargo, la dieta afecta otros factores de riesgo cardiovascular que deben ser tomados en cuenta. La información indica claramente que el consumo de ácidos grados saturados y trans aumenta los niveles de LDL. El reemplazo de éstos con ácidos grasos monosaturados o poliinsaturados disminuye los niveles de LDL.

Además, una reducción en la ingesta de bebidas azucaradas es una parte importante en el tratamiento de la hipertrigliceridemia. Algunos alimentos ricos en hidratos de carbono, como la papa, el pan blanco y el arroz, aumentan los niveles de glucosa plasmática más rápidamente y a mayores niveles que otros, como la manzana, las legumbres, las nueces, las pastas y el pan integral. Esta diferencia se expresa en el índice glucémico, que se correlaciona con el aumento de los triglicéridos luego del consumo de una dieta rica en hidratos de carbono.

Se demostró un descenso de LDL y del colesterol con la dieta DASH. Además, en comparación con una dieta rica en hidratos de carbono, una dieta similar basada en el contenido proteico redujo los niveles de triglicéridos con el doble de efecto que una dieta basada en grasas insaturadas.

Sin embargo, el tratamiento del exceso de peso es crucial para reducir los niveles de triglicéridos, y la composición de los macronutrientes en la dieta es mucho menos importante que el descenso de peso.

Actividad física

No se ha podido determinar cuál es el nivel mínimo de ejercicio necesario para reducir el incremento posprandial de triglicéridos, pero se demostró que 30 a 60 minutos de actividad aeróbica intermitente o actividad de resistencia leve son eficaces para reducirlos.

3.2 Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave, se recomienda combinar la reducción de la ingesta de grasas e hidratos de carbono simples con el tratamiento farmacológico a fin de disminuir el riesgo de pancreatitis.

3.3 Se recomienda que el objetivo de tratamiento en los pacientes con hipertrigliceridemia moderada sea el nivel de colesterol no HDL propuesto por el ATP III.

3.4. Se recomienda utilizar un fibrato como tratamiento de primera línea en los pacientes con riesgo de sufrir una pancreatitis.

3.5 Se sugiere considerar tres clases de fármacos (fibratos, niacina y ácidos grasos n-3) solos o en combinación con estatinas, para el tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia moderada a grave.

Fibratos

Se considera que la meta de tratamiento en los pacientes con hipertrigliceridemia moderada a grave es de menos de 1 000 mg/dl. Con niveles menores, los esfuerzos deben dirigirse a la prevención de la aterosclerosis prematura.

Los estudios hasta la fecha no han podido demostrar la utilidad de los fibratos en la reducción de la mortalidad por causas cardiovasculares.

Los efectos adversos de los fibratos comprenden el malestar gastrointestinal y posiblemente un aumento de la incidencia de litiasis biliar. Los fibratos están contraindicados en los pacientes con enfermedad hepática o de la vesícula biliar. A su vez, estos fármacos deben administrarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal. El fenofibrato, que no interfiere en el metabolismo de las estatinas y tiene menor riesgo de causar miopatía, es el fibrato de preferencia para usar en combinación con una estatina. El gemfibrozil es el fibrato de elección en la hipertrigliceridemia muy grave que comienza en el segundo trimestre del embarazo.

Niacina

En dosis de 500 a 2 000 mg/d, la niacina baja el nivel de triglicéridos un 10% a 30%, incrementa el colesterol HDL un 10% a 40% y baja el colesterol LDL un 5% a 20%. Sin embargo, el uso de este fármaco está asociado a efectos adversos importantes, como rubor, hepatotoxicidad, intolerancia a la glucosa e hiperuricemia. Está contraindicado en los pacientes con una úlcera péptica activa.

Ácidos grasos n-3

No hay estudios que demuestren la eficacia de altas dosis de ácidos grasos n-3 en la prevención de los eventos cardiovasculares.

3.6 Se recomienda no utilizar las estatinas como monoterapia en los pacientes con hipertrigliceridemia grave o muy grave. Sin embargo, pueden ser útiles en el tratamiento de la hipertrigliceridemia moderada cuando se prescriben para modificar el riesgo cardiovascular.

Ref : CLMED, ENDO.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología