Analizan la Eficacia de los Opioides Transdérmicos

• AUTOR : Apolone G, Deandrea S, Cavuto S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluation of the Comparative Analgesic Effectiveness of Transdermal and Oral Opioids in Cancer Patients: A Propensity Score Analysis
• CITA : European Journal of Pain 16(2):229-238, Feb 2012
• MICRO : Aplicación del índice de propensión para comparar la eficacia analgésica de dos vías de administración de opioides. Se evalúan la aparición de efectos adversos y las ventajas de su uso en el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer.

Introducción

El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes con cáncer que, a pesar de la cantidad de analgésicos disponibles y de los numerosos protocolos terapéuticos, en general es subtratado. Recientemente, surgió una buena alternativa de administración de opioides que consiste en su uso transdérmico (TD). Entre las ventajas de este sistema de administración de fármacos, se encuentran la no invasividad, una mejor adhesión al tratamiento y la liberación continua del agente que permite mantener niveles plasmáticos estables. En numerosos países, este sistema ha alcanzado gran aceptación, a pesar de la ausencia de estudios comparativos.

Cuando por razones prácticas o éticas no es posible realizar ensayos clínicos aleatorizados, se puede utilizar, con el fin de reproducir situaciones similares, el índice de propensión (IP), un método estadístico que balancea las variables relativas a una elección terapéutica.

El objetivo del siguiente estudio es utilizar el IP para comparar la eficacia de las vías oral y TD de administración de analgésicos, así como sus requerimientos de aumento de dosis, su necesidad de cambiar a otro régimen terapéutico y su perfil de seguridad.

Método

La información se recabó de un estudio observacional, longitudinal, prospectivo y multicéntrico realizado en 110 hospitales italianos entre 2006 y 2007. El estudio describió la naturaleza e implicancias de la toma de decisiones de médicos y pacientes, respecto del tratamiento del dolor. Se realizaron intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, de acuerdo con la política de cada centro e investigador. Se incluyó a pacientes con evidencia de tumor sólido avanzado o metastásico, con dolor persistente debido a la enfermedad, de más de 18 años, más de 1 mes de esperanza de vida y con la capacidad de brindar el consentimiento informado.

La información de los resultados parciales del estudio se completó en planillas estándares, durante las consultas médicas o en el domicilio de los pacientes. Se evaluaron las características del dolor utilizando un inventario de 5 ítems, con una escala numérica de 11 puntos. Se creó un subgrupo de pacientes que se encontraban en tratamiento del dolor con sustancias de los grupos I y II de la clasificación de la OMS y necesitaron un cambio hacia una droga más potente durante los primeros 28 días de seguimiento, para utilizar como cohorte comparativa en la que se aplicó el IP para cotejar la eficacia de ambas vías de administración.

Plan de análisis y criterios de valoración

El primer objetivo del estudio fue evaluar las diferencias en términos de eficacia y seguridad, de los opioides administrados por vías oral y subcutánea. Se estimó la diferencia en la intensidad del dolor (DID) entre el momento inicial y las consultas siguientes, en cada paciente, clasificándose los casos según la intensidad del dolor. El criterio principal de valoración fue la eficacia definida como una DID > 30% durante 3 semanas (pacientes que respondieron al tratamiento). Los criterios secundarios de valoración fueron la proporción de sujetos que debieron cambiar a otro opioide por ineficacia o toxicidad, el cambio en el alivio del dolor (aumento del 20%), la proporción de sujetos que requirieron un aumento de dosis mayor al 5% por día durante el período de seguimiento, según el índice de escalada de los opioides (IEO), y la proporción de pacientes que experimentaron algún efecto adverso de interés especial (EAIE), relacionado con el uso de opioides (constipación, sedación, confusión, náuseas/vómitos o prurito).

El índice de propensión (IP)

Es la probabilidad que tiene un paciente de recibir uno de los tratamientos alternativos con variables dadas y predecibles, sin tener en cuenta los resultados del tratamiento. El rango es de 0 a1. Si dos personas que reciben el mismo tratamiento tienen el mismo IP, quiere decir que podrían haber recibido el tratamiento 1 o el 2, aleatoriamente, lo que permite una comparación más confiable. Una vez calculado el IP, las dos muestras son más comparables utilizando el análisis de covariables, la estratificación, peso, etcétera.

Resultados

De los 1 801 pacientes incluidos, 709 no habían recibido tratamiento previo con opioides y 367 comenzaron el tratamiento con fármacos del tercer escalón de la OMS durante el seguimiento de 28 días; 259 dentro de los primeros 7 días y el resto en los días 14 y 21; 147 pacientes recibieron opioides por vía oral; y 219 por vía TD. Esta última población de pacientes presentaba ciertas características particulares: mayor edad, mayor frecuencia de carcinoma colorrectal, menor incidencia de metástasis óseas, mayor concurrencia a las guardias oncológicas, menor información sobre su pronóstico, menor prevalencia de dolor neuropático y menor tiempo de evolución de la enfermedad. La intensidad del dolor y su alivio fueron equivalentes en ambos grupos. Se registraron 29 muertes durante el estudio, 16 en el grupo de TD y 13 en el grupo por vía oral.

En ambos grupos se comprobó un alivio significativo del dolor, de relevancia clínica y estadística. La administración TD se asoció con una menor necesidad de cambio de fármaco. Respecto de los EAEI, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.

El IP se utilizó para poder comparar aquellas variables que se hallaban desbalanceadas en ambos grupos. En promedio, la eficacia analgésica y el perfil de seguridad fueron similares con ambas vías de administración. Sin embargo, el grupo que recibió los opioides por vía TD alcanzó o se aproximó a los niveles de significación estadística en cuanto a la morbimortalidad.

En cuanto a los criterios de valoración, se observó, en casos de dolor más intenso en el momento de cambiar de fármaco hasta el final del seguimiento, una DID > 30%. En el grupo de opioides administrados por vía TD, la evolución en términos de alivio del dolor, de necesidad de cambio de agente y de IEO fue mejor, sin alcanzar importancia estadística. Respecto de los criterios de valoración relativos al perfil de seguridad, se observó una mayor probabilidad de experimentar náuseas y vómitos graves, en el grupo de administración TD.

Discusión

Los autores del estudio aplicaron el IP a un subgrupo selecto de pacientes de un estudio observacional y longitudinal más amplio, para comparar la eficacia de dos vías diferentes de administración de opioides, la oral y la TD, utilizando criterios de valoración primarios y secundarios. Consideraron que el IP podría ser útil para minimizar ciertas diferencias entre los grupos, lo que permitiría una mejor valoración de la eficacia de los opioides por vía TD en comparación con la terapia estándar por vía oral. Tras aplicar el IP, se observaron una ventaja a favor de la vía TD en cuanto a una reducción > 30% de la DID. Respecto de los efectos adversos, la comparación también favoreció esta vía, salvo en lo referente a la aparición de náuseas y vómitos, que fue más frecuente y de mayor impacto en el grupo de pacientes tratados con opioides TD.

Conclusión

Los autores del estudio concluyeron que, de acuerdo con los métodos de análisis utilizados, la vía de administración transdérmica de opioides demostró ser al menos igual de eficaz que la vía oral y más eficaz en lo que respecta a la intensidad del dolor.

El perfil de seguridad de ambas vías de administración no mostró diferencias significativas, salvo en lo que respecta a la aparición de náuseas y vómitos, que fueron más frecuentes y de mayor impacto en el grupo de administración TD.

Dentro de las dificultades que los propios autores encuentran en el diseño del presente estudio señalan la imposibilidad de eliminar por completo el sesgo, a pesar de la aplicación del IP.

No obstante, los mismos autores concluyen que esta aplicación permitió valorar la mayor eficacia de la vía transdérmica en comparación con la oral, y concluir que su perfil de seguridad no muestra diferencias significativas, a excepción de la mayor frecuencia de náuseas y vómitos.

Ref : TTDOLOR, DERMA.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología - Tratamiento del dolor