Utilidad de los Inhibidores Selectivos de la Ciclooxigenasa 2 y del Paracetamol para el Alivio del Dolor en las Mujeres Sometidas a Analgesia Epidural Controlada luego de la Cesárea

• AUTOR : Paech M, McDonnel N, Nathan E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomised Controlled Trial of Parecoxib, Celecoxib and Paracetamol as Adjuncts to Patient-Controlled Epidural Analgesia After Caesarean Delivery
• CITA : Anaesthesia and Intensive Care 42(1): 15-22, Ene 2014
• MICRO : El agregado sistemático de paracetamol, inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 o ambos a la analgesia epidural controlada con petidina, luego de la cesárea, no se asocia con ventajas particulares, en términos del alivio del dolor o de la reducción de la demanda de petidina.

Introducción

Se sabe que la combinación de agentes opiáceos con fármacos no opioides permite reducir la dosis de los primeros y, por lo tanto, los efectos adversos asociados con su uso, como también mejorar el nivel de satisfacción del enfermo y su evolución. El bienestar de la madre asociado con la falta de sedación, náuseas y vómitos es fundamental a la hora del parto. Por su parte, los opiáceos se eliminan por la leche materna, de modo tal que pueden ejercer efectos deletéreos en el recién nacido.

Luego de la cesárea, los analgésicos que se utilizan con mayor frecuencia son el paracetamol o acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroides (AINE); ambos se consideran similares en eficacia y seguros durante la lactancia. Algunos grupos han sugerido, además, que la reducción del dolor agudo posquirúrgico se asociaría con un riesgo más bajo de dolor crónico de la herida quirúrgica. Diversos trabajos demostraron que, luego de la cesárea, realizada con anestesia regional, la demanda de agentes opiáceos disminuye cuando éstos se administran simultáneamente con los AINE. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) se prefieren a los AINE convencionales, especialmente en las mujeres con antecedentes de enfermedad péptica ulcerosa, riesgo de hemorragia o asma. Sin embargo, los estudios que analizaron la eficacia y la seguridad de distintas combinaciones de AINE, incluso de inhibidores de la COX-2, como valdecoxib o celecoxib, con agentes opiáceos mostraron resultados contradictorios; sólo en algunos trabajos se encontraron beneficios importantes. Por su parte, sólo unos pocos estudios analizaron la eficacia del paracetamol, luego de la cesárea. En una investigación, el tratamiento con paracetamol no redujo la necesidad de utilización de opioides. Empero, el paracetamol es un fármaco con muy pocas contraindicaciones y que se tolera muy bien, motivos que justifican una mayor investigación. En el presente estudio, los autores analizaron la teoría de que el tratamiento con paracetamol, inhibidores selectivos de la COX-2 o ambos podría reducir el uso de opiáceos y mejorar la analgesia epidural controlada, en mujeres sometidas a cesárea programada (AECC).

Pacientes y métodos

El ensayo aleatorizado, de cuatro grupos paralelos, a doble ciego y controlado con placebo se llevó a cabo en el King Edwuard Memorial Hospital for Women, entre 2010 y 2012. Fueron incorporadas al estudio pacientes sometidas a AECC, con clase 1 o 2 de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Se excluyeron las enfermas que habían recibido agentes opiáceos antes de la cirugía.

Las pacientes fueron aleatoriamente asignadas al tratamiento con solución y comprimidos de placebo (grupo C); al tratamiento con parecoxib en dosis de 40 mg por vía intravenosa, seguido de celecoxib, en dosis de 400 mg por vía oral a las 12 horas (grupo PC); a paracetamol, en dosis de 2 g por vía intravenosa, seguido de paracetamol 1 g por vía oral a las 6, 12 y 18 horas (grupo PA) o a parecoxib, 40 mg, y paracetamol 2 g, ambos por vía intravenosa, seguidos de paracetamol, 1 g por vía oral a las 6, 12 y 18 horas y celecoxib, en dosis de 400 mg, a las 12 horas (grupo PCPA).

En todas las enfermas, la cesárea se realizó con anestesia epidural con bupivacaína al 0.5% más fentanilo, en dosis de 15 µg. El dolor intraquirúrgico se trató con óxido nitroso por vía inhalatoria y con anestesia epidural, intraperitoneal o local. Todas las mujeres fueron sometidas a AECC con petidina (meperidina) con bomba de infusión (300 mg en 60 ml de solución salina), durante al menos 24 horas después de la cirugía. Las enfermas que presentaron más de 6 puntos o más de 3 puntos en la escala verbal numérica de dolor con los movimientos o en reposo, respectivamente, recibieron tramadol de liberación inmediata, 50 a 100 mg por vía oral cada dos horas, con una dosis máxima de 600 mg en las 24 horas. Posteriormente, la utilización de analgésicos estuvo a criterio del profesional.

Se tuvieron en cuenta la edad, el estado ASA, el peso, la talla, el número de hijos, de embarazos y de cesáreas anteriores, la calidad de la recuperación (QoR), el cual permite valorar diversos síntomas y la funcionalidad, y el puntaje en el Symptom Distress Questionnaire (SDQ) sobre los efectos asociados con los agentes opiáceos. También, se consideraron el momento de la inyección intratecal, las dosis de los fármacos, la duración de la cirugía y la utilización intraquirúrgica de analgésicos. Las enfermas fueron evaluadas a las 6, 12, 24 y 48 horas; a las 24 horas refirieron la presencia de síntomas gastrointestinales, náuseas o dolor epigástrico y el nivel de satisfacción con la terapia analgésica. Asimismo, se evaluó la presencia de sedación y prurito. Las pacientes completaron el Modified Brief Pain Inventory (MBPI) y se determinó el uso adicional de analgesia y de fármacos antieméticos. A las 48 horas se tuvo en cuenta, además, la retención urinaria y la depresión respiratoria.

El criterio principal de valoración fue la utilización de meperidina por vía epidural, en el transcurso de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía. Los valores del área bajo la curva (ABC) para los puntajes de dolor con el movimiento, el puntaje del índice de calidad de recuperación y el SDQ fueron criterios secundarios de valoración. El criterio principal se analizó en la población por intención de tratar (PIT); las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de Kruskal-Wallis o de Chi al cuadrado, según el caso. En ausencia de datos completos se aplicó el método de arrastre a partir de la última observación.

Resultados

La muestra para el presente estudio estuvo integrada por 111 pacientes (PIT). Las características basales fueron similares en todos los grupos. No se registraron diferencias entre los grupos en el criterio principal de valoración, es decir en la utilización de petidina en las 24 horas posteriores a la cesárea. Los valores del ABC para el dolor con el movimiento, el puntaje del QoR y el puntaje del SDQ asociado con el uso de opiáceos también fueron similares en todas las enfermas. Los puntajes de dolor en reposo y con los movimientos referidos por las pacientes, a las 24 y 48 horas, fueron similares en los 4 grupos; sin embargo, los valores del ABC del dolor en reposo fueron más altos en el grupo PA (mediana de 44, rango intercuartílico [RIC] = 25 a 68), en comparación con el grupo C (mediana de 30; RIC = 9 a 42; p = 0.011). Los puntajes de los grupos PC (mediana de 24; RIC = 11 a 37) y del grupo PCPA (mediana de 32; RIC = 12 a 47) fueron similares a los del grupo C (p = 0.808 y p = 0.501, respectivamente). Los puntajes del MBPI fueron similares en todas las pacientes; la única excepción fue para el dolor a las 48 horas, con puntajes más altos en el grupo PA (38% de las puntuaciones entre 4 y 10, en comparación con 18% en el grupo C, 13% en el grupo PC y 12% en el grupo PCPA, p = 0.047).

El consumo de tramadol, como analgesia de rescate, difirió entre los grupos; la incidencia fue más baja en el grupo PCPA (23%, en comparación con 48%, 70% y 58% en los grupos C, PC y PA, respectivamente, p = 0.004). Asimismo, se registraron diferencias significativas en la dosis total de tramadol, administrado en las primeras 24 horas; la dosis fue más baja en el grupo PCPA, en comparación con los grupos PC (p = 0.006) y PA (p = 0.042), no así con el grupo C (p = 0.39).

La incidencia de náuseas fue baja y similar en todos los grupos (9% a 19%); la intensidad de la sedación también fue semejante en todos los grupos. La incidencia y la gravedad del prurito fueron significativamente más altas en los grupos PC, PA y PCPA, en comparación con el grupo C (69%, 69% y 62%, respecto de 30%; p = 0.016). Una mujer asignada al grupo PA y otra enferma del grupo PCPA presentaron retención urinaria que motivó una nueva cateterización; una enferma del grupo C presentó depresión respiratoria, pero no requirió tratamiento con naloxona. El nivel de satisfacción fue semejante en todas las enfermas (86%, 97%, 100% y 92% en los grupos C, PC, PA y PCPA, respectivamente; p = 0.15).

Discusión

Los autores destacan que, según los resultados del presente estudio, cuando se utiliza petidina en el contexto de la AECC, el agregado de parecoxib, seguido de celecoxib o paracetamol, administrados regularmente, en forma aislada o en combinación, no reduce la demanda de petidina epidural ni mejora los puntajes de dolor con el movimiento, en las primeras 24 horas que siguen a la cesárea. Probablemente, la falta de eficacia de estos esquemas adicionales podrían reflejar diferencias en la analgesia asociada con el uso de opiáceos por vía epidural o sistémica. De hecho, se ha visto que la vía epidural se asocia con un consumo casi 50% más bajo, en comparación con la vía intravenosa, a pesar de que ambos esquemas se asocian con buena analgesia.

En un estudio previo, fue necesario el uso de paracetamol y AINE para lograr una reducción de la demanda de morfina por vía intravenosa; sin embargo, el perfil de seguridad de los opioides no se modificó.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 son alternativas terapéuticas a los AINE tradicionales, particularmente interesantes para ser utilizados en el contexto de la cesárea porque carecen de efectos sobre la mucosa gástrica y la función plaquetaria. Además, son relativamente seguros en los pacientes con asma y parecen ser igual de eficaces como analgésicos que los AINE. En dos estudios previos, la utilización de parecoxib o celecoxib redujo la necesidad de opiáceos, en mujeres sometidas a cesárea. En cambio, al igual que en el presente trabajo, en otras investigaciones, su uso no modificó la demanda de opioides. Es posible que la utilización de dosis más altas de estos fármacos se asocie con el efecto esperado, al menos en ciertos grupos de enfermos. De hecho, las propiedades farmacocinéticas del parecoxib y del celecoxib nunca fueron estudiadas en embarazadas.

El paracetamol se asocia con un excelente perfil de seguridad y no modifica la función plaquetaria; en diversos estudios con pacientes sometidos a cirugías no obstétricas, la utilización de paracetamol redujo la necesidad de terapia con opiáceos.

En un trabajo previo, el tratamiento combinado con paracetamol y AINE en pacientes quirúrgicos mejoró la analgesia asociada con cada uno de los fármacos. En el presente estudio, no obstante, no se registraron diferencias importantes a no ser por un pequeño porcentaje de enfermas en quienes se comprobó un intervalo más prolongado hasta la primera demanda de analgesia de rescate. La mayor frecuencia de prurito en los grupos de tratamiento fue un efecto inesperado, cuyas causas todavía no se conocen.

Conclusión

Los resultados del presente estudio no avalan la utilización sistemática de inhibidores de la COX-2 y paracetamol, aisladamente o en combinación, en las mujeres sometidas a cesárea programada con analgesia epidural con petidina.

Ref : TTDOLOR, FARMA, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Ginecología - Tratamiento del dolor