Conveniencia de Evitar la Demora de la Terapia Antirretroviral en Pacientes VIH Positivos con Tuberculosis

• AUTOR : Takuva S, Westreich D, Maskew M
• TITULO ORIGINAL : Antiretroviral therapy initiation during tuberculosis treatment and HIV-RNA and CD4 T-lymphocyte responses
• CITA : Int J Tuberc Lung Dis 16(10): 1358-1364, 2012
• MICRO : La preocupación sobre la superposición de los tratamientos antituberculosos y antirretrovirales no debería ser un motivo para el retraso del inicio de esta terapia en los pacientes VIH positivos.

Introducción

Mycobacterium tuberculosis es un agente importante de progresión de enfermedad y causa de muerte en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y se estima que causa entre el 60% y el 70% de la morbilidad y de la comorbilidad en Sudáfrica.

La terapia antirretroviral reduce la morbilidad y la comorbilidad por VIH y las infecciones oportunistas relacionadas, incluyendo la tuberculosis.

El tratamiento de los pacientes infectados concomitantemente por VIH y tuberculosis es complicado porque hay solapamiento de toxicidad a las drogas, interacciones medicamentosas, riesgo de síndrome de reconstitución inmune y aumento del número de comprimidos que deben ingerir. Hay cierta preocupación sobre las interacciones farmacocinéticas de los agentes, el aumento de las interrupciones de los tratamientos por intolerancia o toxicidad y absorción de la sustancia variable. Se piensa que el inicio simultáneo de ambas terapias puede conducir a niveles subóptimos de estos fármacos, lo que conlleva a un fracaso terapéutico o un resultado escaso. Esta preocupación puede retrasar el inicio de la terapia antirretroviral en pacientes con tratamiento antituberculoso. Los autores analizaron en forma prospectiva los datos de una cohorte de pacientes con infección por VIH que iniciaron tratamiento antirretroviral en la Clínica de Johannesburgo, entre abril de 2004 y marzo de 2009.

El objetivo fue evaluar si el inicio de la terapia antirretroviral a diferentes tiempos durante el tratamiento tiene un impacto en la respuesta inmune temprana y viral a la terapia antirretroviral de primera línea.

Métodos

El estudio se realizó en la ciudad de Johannesburgo, en Sudáfrica, con los datos de una cohorte de pacientes adultos que iniciaron el tratamiento antirretroviral en una clínica adyacente a un punto de atención de tuberculosis, lo que facilitó el acceso a ambos servicios.

Los pacientes con tuberculosis son referidos a la clínica de atención primaria para que continúen con el tratamiento. Los enfermos recién diagnosticados comienzan un esquema de 2 meses con un tratamiento compuesto de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol en dosis fijas combinadas, que es seguido por una fase de 4 meses de rifampicina e isoniazida. Si el paciente tiene un recuento de linfocitos CD4 de 50 a 200 células/mm3 la terapia antirretroviral se inicia a los 2 meses de comenzado el tratamiento antituberculoso. Sin embargo, si el enfermo tiene un recuento menor de 50 células/mm3 u otra enfermedad grave relacionada con VIH, el tratamiento antirretroviral se inicia a las 2 semanas. La mayoría de los pacientes comienza con una combinación de efavirenz, lamivudina y estavudina, mientras que una minoría inicia con un esquema de nevirapina o ritonavir en lugar de efavirenz.

Se incluyeron los datos de los pacientes que iniciaron el tratamiento entre abril de 2004 y marzo de 2009, y que estuvieron en seguimiento hasta que sucedió un evento, el deceso o la pérdida de seguimiento. Todos los sujetos tenían un recuento de linfocitos CD4 menor o igual a 350 células/mm3 e iniciaron terapia antirretroviral de primera línea. Las embarazadas fueron excluidas. Los pacientes se clasificaron en 3 categorías: 1) aquellos que iniciaron la terapia antirretroviral dentro de los 14 días de inicio de la terapia antituberculosa; 2) los que iniciaron la terapia antirretroviral entre 15 y 60 días; 3) los que empezaron más allá de los 60 días de haber iniciado la terapia antituberculosa.

Las variables de resultados evaluadas fueron la incapacidad de alcanzar un incremento en el recuento de linfocitos CD4 igual o superior a 50 células/mm3, la falta de supresión viral y un rebote viral a los 12 meses de haber iniciado la terapia antirretroviral. Además de los análisis estadísticos, se realizaron estudios de sensibilidad.

Resultados

Durante el período estudiado, iniciaron tratamiento antirretroviral y antituberculoso un total de 2 120 pacientes, de éstos, 332 fueron excluidos del análisis porque eran pacientes embarazadas o no estaban medicados con una droga de primera línea o tenían menos de 18 años. Se excluyeron, además, 289 porque no tenían los resultados de laboratorio. Es decir que se estudiaron 1 499 pacientes, de los cuales, 14.6% iniciaron la terapia antirretroviral dentro de los 14 días de haber comenzado el tratamiento antituberculoso, 38.6% dentro de los 15 a 60 días y el 46.8% más allá de los 60 días. El tiempo promedio de terapia antirretroviral fue de 56 días (rango 28-99 días). Entre los grupos no hubo diferencias estadísticamente significativas en relación con edad, sexo, situación laboral, consumo de alcohol, tabaquismo y etnia. Se observó un recuento de CD4 superior en aquellos pacientes que iniciaron la terapia antirretroviral más allá de los 60 días. Al final del estudio, 8.1% fallecieron y 13.3% se perdieron en el seguimiento.

En los tres grupos, se observó que no alcanzaron aumentos en el recuento de células CD4. Al realizar modelos multivariados ajustados por recuento de células CD4, situación laboral, índice de masa corporal y edad al inicio, no se observaron diferencias en los resultados de los diferentes tiempos de inicio de la terapia antirretroviral. En relación con el tiempo de inicio de la terapia antirretroviral y la supresión viral a los 6 meses, las proporciones de pacientes que no fueron capaces de alcanzar este objetivo fue similar en los 3 grupos. Al ajustar el modelo por recuento de linfocitos CD4, determinación de alanina aminotransferasa, situación laboral, índice de masa corporal y edad al inicio, edad y sexo, tampoco se observaron diferencias entre los grupos.

En relación con el rebote viral a los 12 meses de iniciar la terapia antirretroviral, a los 6 meses del tratamiento, el 89.8% de los pacientes había logrado suprimir la carga viral; de éstos, 4.6% tuvo un rebote igual o superior a 400 copias/ml (3.6% del grupo de inicio de terapia antirretroviral entre los 0 y 14 días, 5.4% entre 15 y 60 días y 4.2% en el grupo que inició el tratamiento más allá de los 60 días). Al estudiar los modelos ajustados, los resultados fueron no conclusivos.

En los pacientes que estaban con inmunocompromiso grave, es decir que tenían recuento de linfocitos CD4 inferior a 50 células/mm3 al inicio, la proporción de enfermos que no alcanzaron una respuesta de linfocitos CD4, la supresión viral a los 6 meses y rebote viral a los 12 meses del tratamiento fue similar entre los grupos.

Discusión

En esta cohorte de pacientes infectados por VIH en tratamiento antituberculoso, las respuestas inmunológicas y virales a los 6 y 12 meses no mostraron diferencias significativas en relación con el tiempo de inicio de la terapia antirretroviral. Resultados similares se observaron cuando se realizó el estudio sobre pacientes con inmunocompromiso grave.

Se observó cierta preocupación en relación con el desarrollo de interacciones farmacocinéticas entre las drogas del tratamiento antirretroviral y antituberculoso y el consiguiente aumento de riesgo de interrupciones de tratamiento, que puede conducir a que los niveles de fármacos sean subóptimos y que el resultado del tratamiento sea malo. Estos resultados están en concordancia con datos recientemente informados en estudios como SAPIT y STRIDE. Hay estudios observacionales que demuestran que se pueden alcanzar excelentes resultados con un esquema de terapia antirretroviral basado en efavirenz y que estos resultados no difieren de los que se obtienen entre pacientes que no tienen tuberculosis. La fortaleza de este estudio se basa en que es aplicable en el contexto clínico y que una proporción significativa de pacientes usan regímenes con efavirenz y que la mayoría inicia con rifampicina como tratamiento antituberculoso, y que las interacciones entre los esquemas antirretrovirales y antituberculosos se encuentran representados adecuadamente.

Conclusión

Estos hallazgos indican que el inicio del tratamiento antirretroviral no debe retrasarse en pacientes con tuberculosis. Sin embargo, se requieren más estudios donde se evalúen otros resultados, como reconstitución inmune, síndrome inflamatorio, adhesión al tratamiento y toxicidad.

Ref : INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología