Resultados Obtenidos con el Uso de la Quetiapina de Liberación Prolongada en los Pacientes con Depresión

• AUTOR : Wang G, McIntyre A, Eriksson H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomized, Double-Blind Study of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Quetiapine Fumarate (Quetiapine XR) Monotherapy in Patients with Major Depressive Disorder
• CITA : Neuropsychiatric Disease and Treatment, Jun 2012
• MICRO : El fumarato de quetiapina de liberación prolongada se administra en una toma diaria y se encuentra aprobado para el tratamiento de los pacientes con trastorno depresivo mayor y otras entidades psiquiátricas. Su administración puede tener lugar como monoterapia o en combinación con otros fármacos.

Introducción y objetivos

La tolerabilidad de los antidepresivos es una causa de abandono frecuente del tratamiento entre los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). Además, existe una proporción significativa de enfermos que no alcanzan la remisión al recibir dicho tratamiento. De acuerdo con los resultados del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), sólo el 28% de los pacientes presentan remisión al recibir un primer antidepresivo, en tanto que el resto debe recibir estrategias alternativas. Lo antedicho indica la necesidad de contar con nuevas opciones para el tratamiento de los pacientes con TDM.

El fumarato de quetiapina de liberación prolongada (XR) se administra una vez por día y fue aprobado para el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y TDM. En este último caso, la droga puede administrarse como complemento terapéutico en ausencia de respuesta adecuada a la monoterapia antidepresiva. Asimismo, la quetiapina XR puede emplearse para la monoterapia de los pacientes con TDM en algunos países.

El presente estudio se llevó a cabo en el marco de un programa de investigación clínica sobre el empleo de quetiapina XR en pacientes con TDM. De acuerdo con los resultados obtenidos hasta el momento sobre la monoterapia, el tratamiento combinado, la terapia de mantenimiento y el tratamiento agudo de los ancianos, la droga tiene un perfil aceptable de tolerabilidad en presencia de TDM. Los autores de la presente investigación propusieron que la quetiapina XR sería más efectiva que el placebo para disminuir el puntaje en la Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en pacientes con TDM que reciben la droga durante ocho semanas.

Pacientes y métodos

El estudio en fase III fue multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado, controlado con placebo y con un comparador activo, y a doble ciego. Participaron pacientes ambulatorios con TDM confirmado mediante la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI). Todos tenían un puntaje total mayor o igual a 22 en la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) y mayor o igual a 2 en el ítem correspondiente al estado de ánimo depresivo de dicha escala. La distribución aleatoria se llevó a cabo para asignar el tratamiento con quetiapina XR, escitalopram o placebo en una proporción 1:1:1. La dosis de quetiapina XR fue titulada hasta alcanzar 150 mg/día, en tanto que la dosis de escitalopram fue de 10 mg/día. Los pacientes que no habían alcanzado una disminución mínima del 20% del puntaje total en la MADRS el día 15 recibieron una dosis doble de las drogas. Una vez cumplidas las ocho semanas de tratamiento se procedió a abandonar las drogas en forma paulatina y se aplicó un período de seguimiento de dos semanas.

El criterio principal de valoración fue la modificación del puntaje total en la MADRS una vez alcanzada la semana 8 de tratamiento. También se evaluó el cambio del puntaje de cada ítem, la respuesta al tratamiento y la remisión. Otras herramientas aplicadas incluyeron la escalaClinical Global Impressions–Improvement (CGI-I), la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A) y la escala CGI–Severity of Illness (CGI-S). Para valorar la opinión de los pacientes se empleó el Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) y el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). La seguridad y la tolerabilidad del tratamiento fueron evaluadas de acuerdo con la incidencia y la gravedad de los eventos adversos observados durante el estudio. También se analizaron las interrupciones vinculadas con cuestiones de tolerabilidad y se llevaron a cabo exámenes clínicos, de laboratorio y electrocardiográficos. Por último, se aplicaron la Simpson–Angus Scale (SAS), la Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) y el Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ) y se evaluaron los signos y síntomas vinculados con la interrupción del tratamiento (SSDT).

Resultados

El análisis se llevó a cabo con un total de 459 pacientes. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en términos de características clínicas y demográficas. La fase de tratamiento de ocho semanas fue completada por el 68.2%, el 75.2% y el 74.5% de los pacientes que recibieron quetiapina XR, escitalopram y placebo, respectivamente. El período de seguimiento de dos semanas fue completado por el 75.7%, el 58.5% y el 62.4%, en ese orden. El motivo más frecuente de abandono durante el tratamiento con quetiapina XR fue la aparición de eventos adversos, en tanto que los pacientes tratados con escitalopram y los que recibieron placebo en general interrumpieron el estudio por decisión propia.

La respuesta inadecuada al tratamiento con quetiapina XR 150 mg/día, escitalopram 10 mg/día y placebo tuvo lugar en el 13%, el 23.7% y el 26.1% de los pacientes, respectivamente, en la semana 2 de tratamiento. Las dosis medias diarias de quetiapina XR y de escitalopram empleadas durante la fase de tratamiento aleatorizado fueron 139.8 mg y 10.7 mg, respectivamente. Todas las cohortes presentaron un nivel elevado de cumplimiento terapéutico.

Luego de ocho semanas de tratamiento con quetiapina XR o escitalopram no se verificó una disminución significativa del puntaje de la MADRS en ninguno de los grupos, en comparación con lo observado ante la administración de placebo. La evaluación de los ítems individuales en la MADRS indicó una mejoría significativa del ítem correspondiente a la disminución del sueño en el grupo tratado con quetiapina XR. Tampoco se observaron diferencias significativas entre la administración de quetiapina XR, escitalopram y placebo ante la aplicación de los criterios secundarios de valoración, con excepción del PSQI. Los resultados no difirieron al considerar el sexo, la edad y la gravedad de la enfermedad. No obstante, los pacientes asiáticos tratados con escitalopram fueron los únicos que presentaron un cambio estadísticamente significativo del puntaje total en la MADRS luego de ocho semanas de tratamiento.

La incidencia de eventos adversos ante la administración de quetiapina XR, escitalopram y placebo fue 86.6%, 81.4% y 73.5%, respectivamente. Los eventos adversos graves fueron observados en el 2.5%, el 1.9% y el 0.6% de los casos, en igual orden. No obstante, sólo dos eventos adversos graves que tuvieron lugar en un mismo paciente fueron relacionados con el tratamiento. Dicho paciente presentó depresión e ideación suicida durante el tratamiento con quetiapina XR. El 79.6%, de los pacientes tratados con quetiapina XR, el 67.9% de los que recibieron escitalopram y el 52.3% de los asignados a placebo refirieron eventos adversos. La interrupción vinculada con la aparición de eventos adversos tuvo lugar en el 15.9%, el 7.1% y el 4.5% de los pacientes que recibieron quetiapina XR, escitalopram y placebo, respectivamente. Los cuadros que generaron más abandonos fueron la sedación y los mareos ante la terapia con quetiapina XR; las náuseas, los mareos y la depresión ante el tratamiento con escitalopram, y las palpitaciones y el insomnio ante la administración de placebo.

Una vez finalizado el tratamiento se observó una mejoría o la ausencia de cambios en el puntaje de la SAS en el 87.6%, el 91.7% y el 91.1% de los pacientes tratados con quetiapina XR, escitalopram y placebo, respectivamente. Asimismo, en igual orden, el 96.6%, el 94.5% y el 95.9% de los pacientes presentaron una mejoría o ausencia de cambios en el puntaje de la BARS. El puntaje total en el CSFQ al final del tratamiento en la población de pacientes de sexo masculino mejoró una media de 2.5 puntos ante el tratamiento con quetiapina XR; 2.4 puntos ante la terapia con escitalopram, y 0.6 puntos ante la administración de placebo. Entre las mujeres, la mejoría observada fue de 2.4, 1.4 y 1.6 puntos, respectivamente.

La aparición de eventos adversos vinculados con las tendencias suicidas posiblemente relacionados con el tratamiento tuvo lugar en dos pacientes que recibieron quetiapina XR. La mayoría de los eventos adversos relacionados con somnolencia se observaron durante los primeros días de tratamiento y en general fueron leves o moderados. La presencia de somnolencia el último día de tratamiento se observó en el 52.1%, el 50% y el 40% de los pacientes tratados con quetiapina XR, escitalopram y placebo, en orden respectivo. Además, la hipersomnia fue más frecuente entre los pacientes que recibieron tratamiento activo en comparación con los que recibieron placebo.

Tanto la administración de quetiapina XR como de placebo se asociaron con casos de síncope. No obstante, no se observaron diferencias significativas entre los grupos ante la valoración de los signos vitales o los hallazgos electrocardiográficos. Durante el estudio se registraron ocho eventos adversos potencialmente vinculados con la diabetes. Dichos cuadros fueron la sed y la poliuria ante la administración de quetiapina y escitalopram, y el aumento de la glucemia en un paciente que recibió placebo. Una vez finalizado el tratamiento con quetiapina, escitalopram y placebo se observó un aumento relevante de la glucemia en ayunas en el 0.8%, el 2.4% y el 2.5% de los pacientes, respectivamente. En cuanto al aumento del nivel de colesterol, los porcentajes hallados fueron 3.7%, 5% y 3.1%, en ese orden. El nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad aumentó en forma significativa en el 2.8%, el 3.9% y el 3.9% de los pacientes; en tanto que la disminución significativa del nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad tuvo lugar en el 8.5%, el 6.3% y el 3.2% de los casos, respectivamente. El 13.1% de los pacientes tratados con quetiapina XR, el 7.8% de los que recibieron escitalopram y el 5% de los que recibieron placebo presentaron un aumento significativo del nivel de triglicéridos. El aumento ponderal significativo una vez finalizado el tratamiento con quetiapina XR, escitalopram y placebo tuvo una frecuencia de 1.9%, 3.2% y 0.6%, respectivamente.

El evento adverso más frecuente vinculado con la interrupción del tratamiento con quetiapina XR fueron las cefaleas. En cuanto al escitalopram, su abandono se asoció con insomnio, náuseas, cefaleas, mareos e irritabilidad. Los signos y síntomas vinculados con la interrupción del tratamiento con quetiapina XR incluyeron el insomnio, las náuseas, las cefaleas, los calambres musculares y la fatiga, entre otros. Por último, la interrupción del tratamiento con escitalopram se asoció con llanto, agitación, cambios del estado de ánimo, sueños vívidos e inusuales, sudoración, dolor y tensión muscular, fatiga y diarrea.

Discusión

A diferencia de lo hallado en otros estudios, los resultados de la presente investigación no señalaron una superioridad significativa de la monoterapia con quetiapina XR o escitalopram, en comparación con el placebo, en presencia de TDM. Los autores consideran que el estudio fue fallido y que los resultados no pueden interpretarse como negativos. Esto se vincularía con cuestiones metodológicas. Por ejemplo, la respuesta ante la administración de placebo fue mayor en el presente estudio en comparación con lo hallado en trabajos anteriores sobre la administración de quetiapina XR a pacientes con depresión. Esto podría haber favorecido la ausencia de diferencias entre los tratamientos. Otro aspecto a considerar es el perfil geográfico y cultural de las poblaciones evaluadas. El presente estudio se llevó a cabo en centros ubicados en lugares tan diversos como México, España, Finlandia, Corea, Malasia, China, Filipinas y Sudáfrica.

La información disponible permite indicar que el diseño del estudio y las características de la enfermedad influyen sobre el nivel de respuesta al placebo. La probabilidad de recibir placebo fue menor en el presente estudio en comparación con lo observado en trabajos anteriores. Esta disminución de la probabilidad se asocia con un aumento del índice de respuesta al placebo. En cuanto a las características de la enfermedad, en el presente ensayo se incluyeron pacientes con síntomas depresivos no crónicos. Esto también favorece la respuesta al placebo en presencia de TDM.

El tratamiento con quetiapina XR fue bien tolerado y se asoció con un perfil de eventos adversos acorde con las características farmacológicas de la droga. La incidencia general de eventos adversos hallada en el grupo placebo fue algo superior, en comparación con lo informado en otros trabajos. Además, la proporción de pacientes que recibieron placebo e interrumpieron el tratamiento fue mayor en el presente estudio en comparación con lo hallado en investigaciones previas. Estos hallazgos coinciden con la eficacia elevada del placebo observada en el presente estudio y podría vincularse con el nivel de expectativa de los pacientes. Debido a los efectos potencialmente desfavorables de la quetiapina XR y otros antipsicóticos atípicos sobre el perfil metabólico, se recomienda evaluar el estado clínico de los pacientes durante el tratamiento.

Entre las limitaciones del presente estudio los autores mencionan su duración breve y la exclusión de los pacientes con comorbilidades. Además, no se compararon los resultados del tratamiento con 150 y 300 mg/día de quetiapina XR. Los autores concluyen que, de acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio, la quetiapina XR y el escitalopram no se distinguen de manera estadísticamente significativa del placebo al evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con TDM. La ausencia de diferencias significativas entre el tratamiento activo y el placebo se vincularía con el nivel elevado de respuesta al placebo observado en la población evaluada.

Ref : PSIQ, NEURO, SEROQUEL, NOVO HUMORAP.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría