Eficacia y Seguridad de los Extractos de Cimicifuga racemosa para el Tratamiento de los Síntomas Climatéricos

• AUTOR : Beer A, Neff A
• TITULO ORIGINAL : Differentiated Evaluation of Extract-Specific Evidence on Cimicifuga racemosa’s Efficacy and Safety for Climacteric Complaints.
• CITA : Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine , Ago 2013
• MICRO : La información en conjunto indica que los extractos isopropanólico y etanólico de Cimicifuga racemosa son eficaces y seguros para el tratamiento de los síntomas climatéricos.

Introducción

La terapia hormonal representa la opción terapéutica utilizada con mayor frecuencia en las pacientes posmenopáusicas con síntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin embargo, los resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI) y del Women’s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause (WISDOM) sugirieron que la terapia hormonal prolongada, utilizada con la finalidad de aliviar los síntomas climatéricos, se asocia con un aumento significativo del riesgo de cáncer de mama, de eventos cardiovasculares, de embolismo pulmonar y de demencia. Es por ello que en los últimos años se ha prestado especial atención a otras alternativas de tratamiento.

Los extractos de Cimicifuga racemosa (CR) son utilizados con frecuencia para mejorar los síntomas vasomotores (sofocos y sudoración nocturna). La monografía del Herbal Medicinal Product Committee (HMPC) de la European Medicines Agency (EMA) avala la eficacia y seguridad de CR en estas enfermas. Sin embargo, los resultados de los estudios que analizaron la utilidad de diferentes extractos de CR han sido heterogéneos y difíciles de interpretar. En las revisiones previas se incluyeron todas las preparaciones de CR aprobadas como productos medicinales o como suplementos alimentarios. En ninguna de ellas, sin embargo, se consideraron los aspectos relacionados con la fitoterapia, la calidad farmacéutica y los diferentes tipos de extractos. Los extractos vegetales son una mezcla de múltiples sustancias; la composición es sumamente variable de un producto a otro. En la presente revisión, por lo tanto, se hace una distinción particular entre los productos medicinales estandarizados y los productos no registrados e inespecíficos con la finalidad de determinar con precisión la eficacia y la seguridad de CR para el tratamiento de los síntomas climatéricos.

Métodos

Los artículos publicados entre 2000 y 2012 fueron identificados a partir de una búsqueda en las bases de datos Medline, Biosis, Embase, Embase Alert y Pubmed. Para la presente revisión sistemática sólo se consideraron los trabajos realizados con mujeres con síntomas neurovegetativos o climatéricos, tratadas con CR durante tres meses como mínimo. Se incluyeron los estudios clínicos controlados y aleatorizados, los metanálisis de estos trabajos, los ensayos abiertos, los estudios de casos y controles y los trabajos epidemiológicos. En los trabajos controlados, los comparadores fueron placebo, preparaciones hormonales, tibolona y fluoxetina, entre otros. Los estudios debían referir las modificaciones en los síntomas neurovegetativos y climatéricos y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos. En el primer caso se utilizaron diferentes escalas, por ejemplo, el Kupperman Menopause Index (KMI), la Menopause Rating Scale (MRS) y la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD); también se utilizaron distintos instrumentos aptos para valorar la calidad de vida. En esta ocasión sólo se consideraron los artículos publicados en inglés o en alemán.

Resultados

Para el análisis de eficacia se incluyeron 19 estudios clínicos de CR para el tratamiento de los síntomas climatéricos, en tanto que para el análisis de seguridad global se consideraron 28 artículos. También se analizaron 14 trabajos que evaluaron la seguridad de CR sobre los órganos sensibles a los estrógenos en un total de 13 492 enfermas (88.6% de ellas tratadas con productos medicinales registrados [n = 11 961] y 11.4% tratadas con extractos de CR no registrados como productos medicinales [n = 1 531]). Se determinaron los niveles de evidencia de Oxford (Oxford Levels of Evidence [LOE] y los grados de recomendación.

Discusión

Al considerar el estado regulatorio, todos los productos medicinales registrados con CR fueron eficaces; en particular, el extracto isopropanólico de CR (iCR), como monoterapia o en combinación con la hierba de San Juan, fue eficaz para el tratamiento de los síntomas climatéricos. Por el contrario, los extractos estadounidenses, no registrados como productos medicinales, no resultaron eficaces. Las pruebas relacionadas con la eficacia, advierten los autores, claramente se vinculan con el estado de regulación de los diferentes productos.

En la década de 1980, diversos estudios clínicos analizaron la eficacia y la seguridad de distintos preparados de CR introducidos en Alemania para el alivio de las manifestaciones neurovegetativas climatéricas. Todos los trabajos se realizaron antes de que se introdujeran los criterios de «buena práctica clínica» (good clinical practice [GCP]) y antes de la publicación de la monografía sobre CR por la German Commission E. Los resultados de los primeros trabajos fueron confirmados por los hallazgos referidos en los estudios más recientes.

Los únicos extractos analizados según las pautas GCP fueron el extracto iCR (nueve artículos, con 9 391 pacientes en total) y el extracto etanólico BNO 1055 (dos trabajos, con 420 participantes).

Productos medicinales con el extracto isopropanólico (iCR)

La eficacia de este extracto se demostró en cuatro trabajos aleatorizados y controlados. En 304 participantes se comprobó una mejoría significativa de los síntomas climatéricos, luego de tres meses de terapia con la dosis estándar de iCR de 40 mg, respecto del placebo. Los beneficios fueron más importantes en las mujeres perimenopáusicas; los síntomas vasomotores fueron los que más mejoraron. En un estudio en el cual se comparó la eficacia de iCR con el tratamiento con dosis bajas de terapia hormonal por vía transdérmica en 64 pacientes, se confirmó la utilidad de la terapia con iCR durante tres meses. En otro estudio con 244 mujeres asiáticas se observó una mejoría significativa en el KMI, similar a la que se logró con tibolona. Sin embargo, el extracto de iCR se toleró mejor que la tibolona. Los índices de respuesta, luego de tres meses de terapia, fueron del 70% al 80%.

La irritabilidad, la ansiedad y los síntomas depresivos son otras manifestaciones comunes entre las pacientes menopáusicas. Durante décadas se han indicado combinaciones de extracto de CR más hierba de San Juan para el alivio de estos síntomas. El beneficio asociado con esta forma de tratamiento fue confirmado en diversos estudios clínicos controlados. Por ejemplo, en una investigación que incluyó a 301 mujeres, la combinación de extracto de CR más hierba de San Juan durante cuatro meses se asoció con mejorías significativas de los puntajes en la MRS y en la HAMD. En otro trabajo con 6 141 mujeres tratadas durante seis meses, la combinación mencionada superó en eficacia a la monoterapia con iCR para el alivio de los síntomas psíquicos climatéricos. Otros dos estudios, con 502 y 2 016 pacientes, respectivamente, mostraron mejorías significativas en el KMI. Cuatro ensayos controlados tuvieron un LOE de 1b y grado de recomendación A.

Productos medicinales con el extracto etanólico BNO 1055

Tres estudios sugirieron la eficacia del extracto BNO 1055. Un ensayo controlado con 62 participantes refirió una mejoría de la MRS, similar a la lograda con la terapia hormonal. Aunque sólo 20 mujeres recibieron el extracto de CR, un nuevo análisis exploratorio confirmó la superioridad del extracto, respecto del placebo, en términos de los episodios de sudoración nocturna, de los síntomas somáticos y del puntaje mental.

Un trabajo no controlado evaluó la seguridad del producto sobre el tejido endometrial en 400 mujeres tratadas durante 12 meses; en el estudio se comprobaron mejorías en la MRS. Globalmente, el LOE fue 2b y el grado de recomendación, B.

Otros extractos con autorización de comercialización como productos medicinales

Se confirmó la eficacia de cuatro productos medicinales con CR (tres con sólo CR y uno con CR más hierba de San Juan). En un estudio con 180 mujeres, el tratamiento durante tres meses con el extracto etanólico Ze 450 se asoció con mayor eficacia, respecto del placebo, en el KMI. La dosis más alta fue más útil que la dosis estándar. El extracto etanólico Cr 99 también superó al placebo en el KMI y en términos de los sofocos, luego de tres meses de terapia en 125 mujeres. Sin embargo, la superioridad de este producto sólo se observó en las pacientes con síntomas vasomotores más importantes (KMI > 20) al inicio del estudio. En otra investigación con 120 pacientes, el tratamiento durante seis meses con el producto medicinal que se comercializa en Turquía o con fluoxetina se asoció con mejorías en el KMI, en la Beck’s Depression Scale y el RAND-36-QoL. El extracto de CR superó en eficacia a la fluoxetina en el KMI, los sofocos y los episodios de sudoración nocturna. En los otros instrumentos, en cambio, la terapia con fluoxetina fue más eficaz (LOE 1b).

Otros extractos sin autorización de comercialización como productos medicinales

Un trabajo de 12 meses, aleatorizado y controlado, con 351 mujeres no reveló diferencias significativas entre CR (160 mg diarios) y el placebo, en términos de los síntomas vasomotores; en otra investigación con 89 pacientes, otro extracto etanólico (128 mg diarios) tampoco fue superior al placebo.

Un estudio no controlado, con 61 participantes, en cambio, reveló mejorías significativas en el KMI luego de tres meses de tratamiento con extracto de CR.

Seguridad en general

En total, 28 estudios sugirieron que los extractos de CR se asocian con un buen perfil de tolerabilidad; no se han referido efectos adversos o la incidencia de éstos fue similar a la registrada en los grupos placebo. No se comunicaron interacciones farmacológicas, en términos del metabolismo mediado por las isoenzimas del sistema enzimático hepático P450 o de la glucoproteína P.

Seguridad en los tejidos sensibles a los estrógenos

En total, 14 trabajos analizaron la seguridad de los extractos de CR sobre las mamas o el útero. No se registraron cambios hormonales ni endometriales significativos durante el tratamiento. En cinco investigaciones, la administración de extractos de CR no se asoció con modificaciones en la mamografía. Cuatro estudios con un escaso número de pacientes con cáncer de mama confirmaron la seguridad de estos productos.

Varios trabajos a mayor escala evaluaron la relación entre el uso de CR y el riesgo de cáncer de mama; en un estudio de Norteamérica, el riesgo de cáncer de mama fue más bajo entre las participantes tratadas con CR. Asimismo, una investigación alemana con 9 900 pacientes no reveló mayor riesgo de cáncer de mama en relación con el extracto etanólico de CR. En otor ensayo, el extracto iCR disminuyó el riesgo de este tumor. Una investigación farmacoepidemiológica demostró una reducción leve del riesgo de recurrencia del cáncer de mama en las pacientes que recibieron iCR.

Seguridad hepática

Ocho estudios en general no refirieron efectos adversos hepáticos, en relación con el uso de extractos de CR. Un metanálisis de cinco estudios controlados y aleatorizados confirmó la seguridad hepática del extracto iCR. Los dosis más altas (en comparación con las recomendadas por el HMPC) y el tratamiento de mayor duración también fueron seguros.

Sin embargo, se han comunicado algunos casos aislados de hepatotoxicidad en pacientes tratadas con extractos de CR como suplemento alimentario y, por lo tanto, no sujetos a los mismos controles de calidad. Por ende, advierten los expertos, los efectos adversos referidos con estos productos no son aplicables a los productos medicinales en general. La seguridad está avalada por un estudio de la EMA de 2006. Incluso para los estudios en los cuales se sugirió una posible causalidad, los autores cuestionan la especificidad del algoritmo de Naranjo aplicado para conocer con precisión la seguridad hepática.

Diferencias en la seguridad en relación con el tipo de extracto

En total, 11 961 de 13 492 pacientes fueron tratadas con productos medicinales registrados; en las restantes 1 531 se utilizaron productos no registrados. La mayoría de las mujeres recibieron iCR; 736 pacientes fueron controladas durante 12 meses. De hecho, el extracto iCR es el único que reúne las recomendaciones europeas ICH-E1 para la terapia prolongada. Los trabajos confirmaron la seguridad de este producto (LOE 1a y grado de recomendación, A). El extracto BNO 1055 fue utilizado por 597 enfermas (LOE 2b y grado de recomendación, B). Para los restantes productos, el LOE es 2b.

Conclusión

La información sobre la eficacia y la seguridad es firme para los extractos isopropanólico y etanólico de CR, utilizados en más de 11 000 mujeres y en más de 500 pacientes, respectivamente, en el contexto del tratamiento de los síntomas climatéricos. Ambos productos reúnen los requisitos del Herbal Medicinal Products Committee; los preparados respectivos están registrados como hierbas medicinales en diversos países. La presente revisión, concluyen los autores, fue la primera que analizó la utilidad de CR en extractos que reúnen las características distintivas de la fitoterapia. La evidencia favorable sólo es firme para aquellos productos cuya comercialización ha sido autorizada para el tratamiento de los síntomas climatéricos.

Ref : GINECO, ENDO, REMIFEMIN.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología