Factores que Determinan la Persistencia o la Interrupción del Tratamiento Antihipertensivo

• AUTOR : Midy F, Rudnichi A
• TITULO ORIGINAL : The Impact of Cardiovascular Profile on Persistence Associated with Antihypertensive Medications
• CITA : International Journal of Clinical Practice 67(12):1334-1341, Dic 2013
• MICRO : El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de eventos cardiovasculares; sin embargo, los beneficios sólo se observan en los enfermos que no interrumpen la terapia. El perfil de riesgo cardiovascular es uno de los factores que más influye en la continuidad o en la interrupción del tratamiento.

Introducción

La hipertensión arterial es un factor predictivo independiente de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular; también se vincula con la mortalidad. El tratamiento farmacológico es eficaz, en términos de la reducción de los valores de la presión arterial y de la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la continuidad del tratamiento en forma prolongada es un requisito esencial para obtener los beneficios esperados. Diversos trabajos demostraron que los índices de continuidad no suelen ser los adecuados y que éstos varían considerablemente según las cinco clases más comunes de agentes antihipertensivos (AAH).

El objetivo del presente estudio fue determinar las diferencias en los índices de persistencia (IP) en el tratamiento con distintos AAH.

Pacientes y métodos

El presente estudio retrospectivo y longitudinal abarcó una muestra de pacientes adultos, tratados con AAH por primera vez, entre enero y diciembre de 2008 (fecha índice). La información se obtuvo a partir del French National Public Health Insurance Scheme, que incluye datos clínicos y farmacológicos para más de 600 000 afiliados. El período de seguimiento para cada enfermo fue de 12 meses. Para el presente trabajo se evaluaron sujetos de 18 años o más, registrados en el sistema durante 24 meses como mínimo (12 meses antes y 12 meses después de la fecha índice). Además, fue requisito que los participantes no tuvieran prescripciones de ningún antihipertensivo en los 12 meses que precedieron a la fecha índice. Los enfermos debían haber recibido al menos una de las siguientes clases de fármacos: diuréticos (diuréticos de asa, tiazidas o diuréticos ahorradores de potasio), beta bloqueantes, antagonistas de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) y antiadrenérgicos de acción central. Los enfermos que recibieron más de dos AAH al momento del enrolamiento fueron excluidos de la presente investigación.

Según los patrones de prescripción de otros fármacos (antidiabéticos y agentes hipolipemiantes) y los antecedentes cardiovasculares y cerebrovasculares se establecieron tres categorías de terapia: prevención primaria en pacientes sin factores de riesgo cardiovascular, prevención primaria en enfermos con factores de riesgo cardiovascular y prevención secundaria.

Se determinó el porcentaje de pacientes que continuó el tratamiento a los 12 meses luego de la fecha índice. Sin embargo, los IP se refirieron a la droga utilizada originalmente y a cualquier tipo de AAH (IP/AAH).

Las asociaciones entre las variables categóricas se analizaron con pruebas de chi al cuadrado. En los modelos de variables múltiples se consideraron la edad, el sexo y el perfil cardiovascular, entre otros factores de confusión.

Resultados

En total, 84 369 enfermos recibieron, al menos, una prescripción de antihipertensivos en 2008; en 10 039 de ellos (12%) no se registraron prescripciones posteriores. La población para el presente estudio estuvo integrada por 6 924 pacientes de 57 años en promedio; el 43.3% de los enfermos fue de sexo masculino. El 82% recibió tratamiento antihipertensivo en el contexto de la prevención primaria cardiovascular; el 26% de ellos tenía diabetes o hiperlipidemia.

La mayoría de los enfermos comenzó la terapia antihipertensiva con un único agente (n = 5 981; 86%). Los beta bloqueantes fueron los agentes utilizados inicialmente con mayor frecuencia (n = 1 615; 23%), seguidos por los ARA (n = 1 403; 20%), los antagonistas de los canales de calcio (n = 845; 12%), los IECA (n = 779; 11%) y los diuréticos tiazídicos (n = 472; 6%). Los enfermos que comenzaron el tratamiento con beta bloqueantes fueron más jóvenes, en comparación con los pacientes de los otros grupos (p < 0.001). Los diuréticos ahorradores de potasio, las tiazidas y los agentes antiadrenérgicos de acción central se utilizaron como primer AAH, con mayor frecuencia, en las mujeres (p < 0.001). La prescripción inicial de antagonistas de los canales de calcio tuvo lugar, por lo general, mientras los enfermos estaban internados (p < 0.001, respecto de otros agentes).

La terapia índice varió considerablemente según el perfil de riesgo cardiovascular; los patrones de prescripción en el contexto de la prevención primaria y secundaria fueron muy distintos (p < 0.00001). También se registraron diferencias en los patrones de prescripción entre los enfermos tratados por prevención primaria con factores de riesgo cardiovascular o sin éstos (p < 0.00001). La prevención primaria, en los pacientes con diabetes o hiperlipidemia, por lo general incluyó la utilización de IECA o ARA; en este escenario, en cambio, la prescripción de bloqueantes de los canales de calcio y de beta bloqueantes fue menos común (p < 0.001). Los diuréticos y los ARA se indicaron menos frecuentemente en los pacientes tratados por prevención secundaria. En este caso fueron comunes las prescripciones de dos fármacos en un único comprimido (p < 0.001).

Los IP/AAH y los IP a los 12 meses fueron del 65% y 16%, respectivamente. En el mismo orden, los índices fueron del 64% y 14% cuando el tratamiento comenzó con un único fármaco y del 74% y 25% cuando se inició terapia combinada. Se observaron diferencias sustanciales en los IP y los IP/AAH, según el fármaco indicado originalmente (p < 0.001).

Los IP/AAH al año, en los modelos sin ajuste, fueron de 75.4% para los ARA y del 74.8% para los IECA, seguidos por IP del 63.8% para los diuréticos tiazídicos, del 60.1% para antagonistas de los canales de calcio, del 58.4% para los antiadrenérgicos de acción central y de 57.6% para los beta bloqueantes. Los IP para las combinaciones farmacológicas estuvieron entre el 68.4% y el 76.9%.

En los modelos de variables múltiples, con ajuste según la edad, el sexo, el tipo de seguro médico, el número de profesionales que realizaron las prescripciones y el perfil de riesgo cardiovascular, se comprobó que, en comparación con los diuréticos tiazídicos, la probabilidad de interrupción de la terapia fue significativamente inferior en los enfermos que recibieron ARA o IECA (13% y 11% menos, respectivamente). Los índices de no continuidad fueron de 0.87 para los ARA (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.81 a 0.93) y de 0.89 para los IECA (IC 95%: 0.82 a 0.97). No se observaron diferencias importantes en los índices de interrupción entre los enfermos tratados con IECA o ARA.

En comparación con los diuréticos del grupo de las tiazidas, la probabilidad discontinuar el tratamiento fue considerablemente más alta con los beta bloqueantes (riesgo relativo [RR]: 1.07; IC 95%: 1.0 a 1.15) y para los diuréticos de otras clases (RR: 1.52 para los diuréticos de asa [IC 95%: 1.36 a 1.70] y RR: 1.47 para los diuréticos ahorradores de potasio [IC 95%: 1.27 a 1.70]).

Los IP se vincularon con la edad (los índices de interrupción fueron más bajos en los enfermos de edad avanzada; p = 0.03), el sexo (las mujeres interrumpieron el tratamiento con menor frecuencia que los hombres; p < 0.0001), el tratamiento en el contexto de la prevención primaria (el riesgo de interrupción de la terapia fue 10% más bajo en los enfermos en prevención secundaria; p = 0.0036) y la utilización simultánea de agentes antidiabéticos e hipolipemiantes (el uso de estos fármacos redujo en un 6% el riesgo de interrupción del tratamiento; p = 0.04). En función de las diferencias encontradas se crearon modelos específicos de Cox para cada categoría de pacientes, según el perfil de riesgo cardiovascular.

En el subgrupo de prevención secundaria no se observaron diferencias importantes entre las tiazidas y las cuatro clases principales de fármacos; en el subgrupo de prevención primaria, en los enfermos con factores de riesgo cardiovascular, el uso de beta bloqueantes se asoció con un aumento del 18% en el riesgo de interrupción del tratamiento, respecto de las tiazidas. Sin embargo, las diferencias más importantes se registraron en el subgrupo de prevención primaria en sujetos sin factores de riesgo cardiovascular. En este caso, respecto de los diuréticos tiazídicos, la probabilidad de interrupción del tratamiento antihipertensivo fue significativamente más baja con los ARA y los IECA; los índices ajustados de interrupción fueron de 0.81 para los ARA (IC 95%: 0.75 a 0.89) y de 0.81 para los IECA (IC 95%: 0.72 a 0.91). Los patrones de interrupción de los antagonistas de los canales de calcio no difirieron de los de las tiazidas en ningún subgrupo. En todos los subgrupos de pacientes, la utilización de diuréticos ahorradores de potasio y de diuréticos de asa aumentó considerablemente el riesgo de falta de continuidad de la terapia, en comparación con las tiazidas (p < 0.05).

Discusión

En el presente estudio, realizado en una cohorte de enfermos de Francia, los patrones de continuidad del tratamiento antihipertensivo fueron similares a los referidos en investigaciones previas. El IP para las monoterapias fue del 14%, en tanto que el IP/AAH fue cercano al 64%. Los bajos porcentajes de enfermos que mantuvieron el tratamiento inicial reflejaron las recomendaciones vigentes, de una estrategia terapéutica antihipertensiva escalonada. Sin embargo, casi la tercera parte de los enfermos suspendió el tratamiento antihipertensivo en el transcurso del año que siguió a la fecha índice, un fenómeno que sin duda merece mayor análisis, especialmente si se tiene en cuenta que las consecuencias clínicas y económicas del cese del tratamiento todavía no se conocen con precisión.

La mayoría de los estudios anteriores analizó los índices de adhesión a la terapia, pero no los IP. En un trabajo previo, la interrupción prematura del tratamiento, en el ámbito de la prevención primaria, se asoció con el aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio y de accidente cerebrovascular. Por el momento no se dispone de información suficiente para estimar los costos asociados con la falta de continuidad. Específicamente, se desconoce si los costos del tratamiento son superados por el ahorro que supone la prevención de eventos cardiovasculares. Tal como se observó en esta ocasión, la edad avanzada, los antecedentes de eventos cardiovasculares y la presencia de diabetes fueron algunos de los factores que influyeron en la continuidad o en la interrupción de la terapia.

Los resultados también indican que los IP y los IP/AAH difieren según la clase de fármacos antihipertensivos; los índices más altos de continuidad se observaron en los enfermos tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina. Otros grupos refirieron esta misma tendencia. Los IP para los diuréticos difirieron según la clase: los IP fueron más altos para las tiazidas (64%), en comparación con los diuréticos de asa (43%) y los diuréticos ahorradores de potasio (49%). En comparación con la utilización de diuréticos del grupo de las tiazidas, el riesgo de interrupción aumentó en un 47% para los diuréticos de asa y en un 52% para los diuréticos ahorradores de potasio. La diferencia con los bloqueantes del sistema renina-angiotensina se redujo, pero se mantuvo, al considerar exclusivamente los diuréticos del grupo de las tiazidas.

El patrón de continuidad, en relación con el tipo de prevención, fue uno de los hallazgos más interesantes de la investigación. De hecho, los IP fueron considerablemente más altos en los enfermos tratados por prevención secundaria (76%) y por prevención primaria en los sujetos con dislipidemia o diabetes (72%), en comparación con la prevención primaria en sujetos sin factores de riesgo cardiovascular (60%). Si estas observaciones se confirman cuestionarían la idea, actualmente vigente, de que los AAH más nuevos se asocian con índices más bajos de interrupción, respecto de los antihipertensivos tradicionales. De hecho, los hallazgos sugieren que la continuidad o la interrupción son fenómenos complejos, influidos por la clase de fármacos y por las características de los enfermos.

Debido a que en el presente estudio se aplicaron otras definiciones de persistencia, los resultados son difíciles de comparar con los de investigaciones previas. Cabe destacar, además, que se consideraron todas las prescripciones de AAH y no sólo los enfermos con diagnóstico de hipertensión arterial. De hecho, las drogas más nuevas tienen otras indicaciones; por ejemplo, los IECA y los ARA se utilizan como protectores renales en los pacientes con diabetes, así como también en los sujetos con enfermedad cardíaca isquémica e insuficiencia cardíaca. Asimismo, los diuréticos de asa se utilizan en la insuficiencia cardíaca. Sin duda, los diagnósticos pueden influir en los índices de continuidad (por ejemplo, la insuficiencia cardíaca sintomática se asocia con mayor probabilidad de persistencia que la hipertensión arterial asintomática).

Conclusión

Los resultados del presente estudio indicaron que, al momento de seleccionar AAH para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, los profesionales consideran en particular el perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes. El riesgo de persistencia, dependiente a su vez del riesgo cardiovascular, debería, por lo tanto, ser especialmente tenido en cuenta.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología