Efectos de la Duración de la Terapia con Clopidogrel

• AUTOR : Banerjee S, Varghese C, Brilakis ES y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of the Impact of Short (< 1 Year) and Long-Term (> 1 Year) Clopidogrel Use Following Percutaneous Coronary Intervention on Mortality
• CITA : American Journal of Cardiology 102(9):1159-1162, Nov 2008
• MICRO : En los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización coronaria percutánea, el tratamiento con clopidogrel durante un año o más se asociaría con índices más bajos de mortalidad, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular y del uso de stents liberadores de fármacos.

Introducción

Según las recomendaciones vigentes, el tratamiento con clopidogrel suele interrumpirse un año después de una intervención coronaria percutánea (ICP). El objetivo del presente trabajo fue evaluar los efectos de esta estrategia sobre la evolución clínica.

Pacientes y métodos

Entre 2004 y 2006, 702 enfermos fueron sometidos a ICP en la institución a la que pertenecen los autores. Fueron excluidos los enfermos para quienes no se dispuso de información sobre el seguimiento durante un año o más, los pacientes que presentaron eventos cardiovasculares graves (ECVG) en el transcurso de los primeros 6 meses posteriores a la ICP y los sujetos con alergia al clopidogrel o con contraindicaciones para su uso, de modo tal que la cohorte para el estudio estuvo integrada por 530 pacientes.

Se tuvieron en cuenta las variables clínicas, aquellas relacionadas con el procedimiento quirúrgico y la información del registro farmacéutico.

La hipertensión arterial se definió en presencia de cifras de presión arterial sistólica > 140 mm Hg en dos ocasiones separadas. La diabetes se diagnosticó en los enfermos con glucemia en ayunas > 126 mg/dl. También se tuvo en cuenta el perfil de lípidos, la insuficiencia renal (niveles séricos de creatinina > 1.5 mg/dl) y la insuficiencia cardíaca, en función de los hallazgos clínicos, radiológicos o bioquímicos (concentración del péptido natriurético cerebral).

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; la incidencia de ECVG (mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio [IAM] no fatal y nuevos procedimientos de revascularización coronaria [ICP o derivación coronaria con injerto]) fue el criterio secundario de valoración. El IAM se diagnosticó en presencia de dolor torácico y cambios electrocardiográficos o shock, en combinación con aumento de los niveles séricos de la troponina T. Las hemorragias intensas fueron aquellas que motivaron la internación o la indicación de transfusiones.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Wilcoxon, de chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. Los intervalos hasta la aparición de ECVG se estimaron con curvas de Kaplan-Meier. Las asociaciones entre las variables basales se conocieron con modelos proporcionales de Cox.

Resultados

Los participantes fueron, por lo general, de sexo masculino y presentaban múltiples factores de riesgo cardiovascular. Habitualmente fueron sometidos a ICP por síndromes coronarios agudos. En el 85% de los casos se realizó ICP con stents liberadores de fármacos (SLF); en el 70% de los enfermos se utilizaron stents liberadores de paclitaxel y en el 30% restante, de sirolimús. En el 10% de los enfermos se colocaron stents metálicos.

El tratamiento con clopidogrel se mantuvo por una mediana de 526 días: 195 y 680 días en los enfermos tratados durante menos de un año y en los pacientes medicados por un año o más, respectivamente. Luego de la ICP se indicaron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina (94% de los casos), beta bloqueantes (98%), estatinas (96%), aspirina (97%), warfarina (7%) y clopidogrel en el 100% de los enfermos, respectivamente.

Durante los 2.4 ± 0.8 años de seguimiento se produjeron 26 fallecimientos por causa cardiovascular; los 14 decesos restantes obedecieron a cáncer, embolismo pulmonar, enfermedad renal en estadio terminal y sepsis con insuficiencia multiorgánica. Entre los 21 enfermos que presentaron IAM no fatal, el 0.9% (n = 5) tuvo estenosis del stent, confirmada por angiografía; en todos ellos se habían colocado SLF. Cuatro de los 5 pacientes con estenosis tardía del stent habían interrumpido el tratamiento con clopidogrel después del primer año de la ICP. Los 5 enfermos que presentaron trombosis del stent fueron sometidos a ICP de urgencia; un paciente falleció. Sólo un sujeto presentó trombosis del stent en el transcurso de los 90 días que siguieron a la interrupción del tratamiento con clopidogrel.

Las nuevas revascularizaciones coronarias por lo general consistieron en nuevas ICP; rara vez se realizó derivación coronaria con injerto. No se registraron diferencias importantes en la incidencia de IAM no fatal, nuevas revascularizaciones o ECVG entre los enfermos que utilizaron clopidogrel durante menos de un año y aquellos que mantuvieron el tratamiento por un año o más. Sin embargo, en comparación con los primeros, los pacientes tratados por 12 meses o más tuvieron índices más bajos de mortalidad (14.8% y 3.5%; p < 0.001). La supervivencia a los 2 años de la ICP fue del 97% y del 99% en los enfermos tratados por menos de un año y por un año o más, respectivamente. En el mismo orden, los índices de supervivencia a los 3 años de la ICP fueron del 80% y 93%. Los pacientes que presentaron ECVG fueron de más edad y, por lo general, presentaban enfermedad coronaria preexistente. La insuficiencia renal crónica y la insuficiencia cardíaca fueron más comunes entre los enfermos que fallecieron.

En los modelos de variables múltiples, la utilización de clopidogrel por un año o más se asoció con índices más bajos de mortalidad (hazard ratio: 0.28; intervalo de confianza del 95%: 0.14 a 0.59; p < 0.001), independientemente de la presencia de factores tradicionales de riesgo cardiovascular, de los síntomas de presentación y del uso de SLF.

Discusión y conclusiones

El presente estudio, efectuado en una cohorte de varones de edad avanzada con múltiples factores de riesgo cardiovascular, indicó que la utilización de clopidogrel durante un año o más, después de la ICP, se asocia con índices más bajos de mortalidad.

La duración óptima del tratamiento con clopidogrel aún sigue siendo tema de debate; se estima que debe mantenerse al menos durante 12 meses en los sujetos en quienes se colocan SLF; en estos enfermos, la terapia prolongada evitaría el riesgo de restenosis tardía del stent.

En el Basel Stent Kosten Effektivitats (BASKET-LATE), la terapia con clopidogrel se interrumpió a los 6 meses de la colocación de los stents; en el transcurso del seguimiento posterior (7 a 18 meses), los enfermos con SLF tuvieron riesgo considerablemente más alto de mortalidad por causa cardíaca y de IAM, en comparación con los sujetos con stents metálicos, como consecuencia de la restenosis del stent, más frecuente en el primer caso.

En el estudio de Ho y col., la interrupción del tratamiento con clopidogrel después de los síndromes coronarios agudos se asoció con alto riesgo temprano, tanto en los enfermos tratados con fármacos como en aquellos sometidos a ICP. La probabilidad de mortalidad y de IAM fue sustancialmente mayor en el transcurso de los primeros 90 días que siguieron a la interrupción del tratamiento con clopidogrel. En el presente trabajo, en cambio, no se observó un aumento particular del riesgo de eventos cardiovasculares, inmediatamente después del cese de la terapia; de hecho, las diferencias en las curvas de supervivencia sólo aparecieron más de un año después de la interrupción del tratamiento con clopidogrel. Sin embargo, cabe destacar que en el 85% de los enfermos del presente estudio se colocaron SLF, en comparación con sólo un tercio de los pacientes en el estudio mencionado. Además, los enfermos evaluados en esta ocasión presentaban riesgo cardiovascular muy alto, sobre todo en relación con la elevada prevalencia de diabetes.

El diseño retrospectivo y el escaso número de enfermos estudiados fueron limitaciones de la investigación. Además, no se pudieron efectuar los ajustes necesarios según la adhesión al tratamiento, las interrupciones temporales de la terapia, las características de las lesiones coronarias, el tipo de SLF, la longitud de los stents, la localización, la complejidad de la ICP y la respuesta al clopidogrel. Tampoco se pudo confirmar la continuidad de la terapia con aspirina ni se evaluaron los índices de hemorragia, en vinculación con el uso prolongado de clopidogrel.

Si bien se requieren más trabajos para establecer conclusiones firmes, los resultados sugieren que, al menos, un grupo determinado de enfermos podría beneficiarse a partir del tratamiento prolongado con clopidogrel.

Ref : CARDIO, TROKEN.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología