Proponen Acciones Destinadas a Mejorar la Adhesión de los Pacientes al Tratamiento

• AUTOR : Ito H
• TITULIO ORIGINAL : What Should We Do to Improve Patients’ Adherence?
• CITA : Journal of Experimental and Clinical Medicine 5(4):127-130, Ago 2013
• MICRO : Los pacientes cumplen sus tratamientos en menor medida a la que los médicos esperan. El autor revisó y evaluó las intervenciones destinadas a revertir dicha situación.

Introducción

Una de las causas más frecuentes de que un tratamiento no alcance los resultados esperados es que el paciente no lo cumpla. Obviamente, sin importar cuán eficaz y avanzado sea un fármaco, no beneficiará al paciente si su administración es inadecuada. Este fenómeno se observa repetidamente entre los pacientes con enfermedades crónicas, como la hipertensión arterial o la diabetes.

A medida que se prolonga la expectativa de vida de la población, aumenta la prevalencia de las afecciones crónicas. Es frecuente que un mismo individuo presente comorbilidades por las que se le prescribirán numerosos fármacos. En estos casos, aumenta el riesgo de falta de adhesión al tratamiento.

El autor revisó la bibliografía disponible para evaluar las intervenciones conocidas en búsqueda de las más eficaces para mejorar la adhesión del paciente al tratamiento prescrito.

Definiciones

La Organización Mundial de la Salud definió «adhesión al tratamiento» como el grado de seguimiento de las instrucciones médicas por parte del paciente. Este concepto implica que el plan de tratamiento se basa en una alianza terapéutica entre el paciente y su médico. Si bien el término se refiere habitualmente a que el paciente tome los fármacos como le fueron indicados, también considera su compromiso con las conductas saludables recomendadas, como la asistencia a los controles o el cambio de hábitos.

Los médicos sobrestiman la verdadera tasa de adhesión. Casi la mitad de los pacientes con enfermedades crónicas no toma sus medicamentos como le fueron indicados. La adhesión es relativamente elevada en los ensayos clínicos, pero en este caso los participantes suelen pasar por un proceso de selección estricto que influye en los resultados.

La tasa de adhesión declina con el tiempo. Un estudio que investigó los datos de las prescripciones de estatinas en pacientes mayores encontró que el 21% abandonó el tratamiento a los 3 meses y el 44%, a los 6 meses. Las dificultades aumentan ante las indicaciones terapéuticas que implican cambios en el estilo de vida, en los que la adhesión disminuye aún más.

Se observa el «fenómeno del guardapolvo blanco», por el cual los pacientes mejoran su conducta en los días cercanos a la consulta médica. Un estudio realizado en pacientes epilépticos mostró la declinación en la adhesión al tratamiento en los intervalos entre los controles médicos. Se ha observado que, en los 5 días previos y posteriores a la consulta, la adhesión al tratamiento supera el 85%, pero desciende al 67% un mes más tarde.

La falta de tratamiento adecuado causa aumento en la mortalidad y la morbilidad, que pueden prevenirse, y el 10%, aproximadamente, de los ingresos hospitalarios. En un metanálisis realizado sobre la base de 63 estudios se observó que la adhesión baja a los fármacos, la dieta y el ejercicio se asocia con evolución desfavorable en el 26% de los casos considerados a nivel global, con valores que varían entre 25% y 40% en afecciones como hipercolesterolemia, hipertensión arterial, apnea del sueño o enfermedades intestinales.

Las barreras que disminuyen la adhesión del paciente se identifican en tres niveles interrelacionados: el propio paciente, el equipo de salud que lo asiste y el sistema sanitario al que pertenece. A nivel del paciente se identifican factores, como la edad, el estado socioeconómico y el estilo de vida. Es importante la influencia que tiene el estado mental. Los pacientes deprimidos en tratamiento ambulatorio presentan mayor probabilidad de abandonar los tratamientos que sus pares no deprimidos.

Las prácticas del médico de mayor influencia negativa sobre la adhesión son los esquemas complejos de tratamiento, las explicaciones insuficientes sobre los efectos terapéuticos y adversos de los fármacos indicados y la falta de conocimiento del estilo de vida y la condición socioeconómica del paciente. Una buena comunicación, con óptima relación entre el médico y su paciente, mejora la adhesión al tratamiento.

En el sistema de prestación de servicios de salud, los cambios, por ejemplo, del sistema de reembolso, pueden afectar la adhesión al tratamiento. Los médicos con frecuencia desconocen la influencia de estos cambios en el comportamiento de sus pacientes, que por motivos económicos interrumpen el tratamiento.

Medición de la adhesión

Las medidas utilizadas para evaluar la adhesión son variadas y cada metodología tiene ventajas y desventajas. La manera más simple puede ser preguntarle al enfermo si ha tomado el fármaco como le fue indicado. Otra posibilidad es que el enfermo registre en un diario los agentes y las dosis recibidos. Es frecuente que estos métodos brinden resultados superiores a los reales.

Los facultativos pueden aplicar diferentes cuestionarios validados. Otra forma, más directa, es contar las píldoras durante los controles de rutina y supervisar la información de la reposición de prescripciones médicas. Este último método es muy utilizado en los ensayos clínicos. Sin embargo, algunos pacientes vacían los frascos antes de la consulta, sin haber consumido el fármaco.

Los datos administrativos pueden ser eficaces para conocer la verdadera adhesión. Una medida es la tasa de posesión de la medicación, definida como el número de días para los que se suministró el tratamiento, dividido el número de días de observación. Puede calcularse con sencillez a partir de una base administrativa, pero es necesario contar con un sistema farmacéutico de entrega cerrada.

Si bien los médicos valoran el control de los niveles plasmáticos de las drogas, éste no está disponible para todas las sustancias ni brinda información sobre los horarios de consumo de las dosis. Los resultados pueden estar afectados por el mencionado fenómeno del guardapolvo blanco. Es una metodología costosa y poco aceptada por la mayoría de los pacientes.

Intervenciones

Si el problema se enfoca con mayor amplitud, los resultados obtenidos para mejorar la adhesión del paciente al tratamiento son más favorables. En cada intervención se debe considerar el balance entre los beneficios y los costos. Combinar diferentes estrategias es clave para obtener mejores resultados.

Para que los pacientes adhieran a un tratamiento es imprescindible que comprendan su enfermedad y el enfoque terapéutico propuesto. La primera medida por tomar puede ser que los médicos simplifiquen el plan terapéutico e instruyan a los pacientes con directivas claras y sencillas.

Cuando los pacientes carecen de conocimientos básicos sobre temas de salud es difícil que comprendan las instrucciones relativas al tratamiento. La alfabetización en salud se define como el grado en el que los individuos pueden obtener, procesar y comprender las decisiones básicas en el campo de la salud.

La adhesión al tratamiento es mayor cuando el paciente ingiere los fármacos una vez por día. El cumplimiento disminuye a medida que aumentan las dosis diarias, difieren los intervalos entre las dosis de los distintos fármacos cuando se administran dos o tres o, en el caso de tabletas, deben fraccionarse.

En una investigación se estudió la influencia del tipo de instrucciones que recibe el paciente. Se obtiene una mayor adhesión al especificar el horario. Por ejemplo, es mejor indicar «un comprimido a las 8 horas», que expresar que debe tomarlo «por la mañana» o «con las comidas».

En relación con la información sobre los efectos adversos, varios estudios señalan que tal conocimiento no afecta la adhesión al tratamiento.

Los llamados telefónicos periódicos recordatorios, en particular cuando son personales, no automatizados, han probado ser estrategias útiles de bajo costo. El enfoque multidisciplinario es importante.

En pacientes deprimidos con comorbilidades se utiliza el cuidado o asistencia colaborativo, en el que participan el médico de cabecera del paciente, el profesional del centro de atención primaria donde se asiste y el especialista en Salud Mental.

Es de suma utilidad el enfoque de la toma compartida de decisiones, que requiere que el paciente conozca lo que le sucede y sus opciones terapéuticas y exige, por parte del médico, una muy buena capacidad de comunicación.

Conclusión

Las intervenciones que combinan varias metodologías brindan los mejores resultados para aumentar la adhesión de los pacientes al tratamiento. Es importante que, en lo posible, los enfermos tengan una participación activa y se los incluya en la toma de decisiones terapéuticas. También, es favorable que tanto los médicos como los pacientes mejoren la comprensión de las situaciones planteadas.

Ref : CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica