Evaluación de la Fuerza luego de Lesiones en el Ligamento Cruzado Anterior

• AUTOR : Knežević OM y Mirkov DM
• TITULO ORIGINAL : Strength Assessment in Athletes Following an Anterior Cruciate Ligament Injury
• CITA : Kinesiology 45, 1: 3-15, 2013
• MICRO : La evaluación de la fuerza muscular es importante en individuos sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior, con el fin de determinar la localización y extensión de la debilidad muscular en todas las etapas de la rehabilitación.

Introducción

La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones deportivas más graves. El 70% de los casos se produce por actividades relacionadas con el deporte, que incluyen movimientos complejos, como giros. La rotura completa del LCA es un tipo de traumatismo complejo de la rodilla que provoca inestabilidad mecánica y funcional concomitantes, seguidas habitualmente de limitación de la movilidad, debilidad muscular y anomalías en la mecánica de la marcha; es frecuente que existan dificultades para regresar con niveles de actividad previos a la lesión.

Algunos atletas son capaces de realizar deportes de alto rendimiento sin la necesidad de la reconstrucción quirúrgica del ligamento, pero se recomienda que aquellos que presentan deterioro de la fuerza muscular o episodios de inestabilidad de la rodilla sean sometidos a cirugía. La rehabilitación luego del procedimiento suele durar entre 22 y 24 semanas y una parte importante del seguimiento y la evaluación de los resultados, que incluye cuestionarios, pruebas de estabilidad de la articulación, control postural y mediciones deportivas específicas, es el estudio de la fuerza muscular.

El objetivo de la presente revisión fue resumir los principios y los métodos de evaluación de la fuerza muscular.

Importancia de la fuerza muscular y su evaluación

La estabilidad de la rodilla depende fundamentalmente de la fuerza de los estabilizadores activos y pasivos circundantes. Los cuádriceps y los tendones isquiotibiales son los más importantes estabilizadores musculares, mientras que los LCA son los estabilizadores ligamentarios principales. Desde el punto de vista mecánico, los LCA y los cuádriceps son antagonistas, mientras que los isquiotibiales son agonistas del ligamento y lo protegen, dado que reducen la inestabilidad anterior o de rotación, o ambas, que produce la contracción de los cuádriceps. La fuerza de estos músculos se correlacionó con los resultados de la reconstrucción del LCA, especialmente la capacidad de éstos de generar fuerza rápidamente. Incluso, se ha postulado que la reconstrucción sólo se puede considerar completa cuando la fuerza muscular se encuentra en los mismos niveles previos a la lesión o, incluso, superiores.

El objetivo de la evaluación de la fuerza muscular es hacer seguimiento de la recuperación de la fuerza del cuádriceps y los tendones isquiotibiales en la pierna lesionada, con respecto a la indemne. Las pruebas de fuerza habitualmente requieren contracción voluntaria máxima del individuo contra una resistencia externa, en condiciones isométricas, isoquinéticas o isoinerciales, empleando distintos dispositivos y movimientos cinéticos de cadena cerrada o abierta.

En los movimientos cinéticos de cadena cerrada (MCCC), el segmento distal de la extremidad contacta una superficie de soporte y, en los últimos años, han probado ser importantes en las pruebas de fuerza y en la rehabilitación, dado que implican movimientos más funcionales que los de cadena abierta (MCA). La translación tibial anterior se reduce en los MCCC, debido a que las fuerzas de compresión de la rodilla promueven la cocontracción del cuádriceps y los tendones isquiotibiales. Es por esto que los MCCC son especialmente seguros en las etapas tempranas de la rehabilitación, incluso desde 2 semanas luego de la cirugía, siempre y cuando se evite la presión sobre el injerto (0° a 60° de rango de movimiento de la rodilla). Sin embargo, es posible que los MCCC puedan enmascarar déficits de fuerza del cuádriceps, dado que no son específicos para ese músculo y requieren activación de otros que podrían compensar la falta de fuerza del cuádriceps.

En los MCA se moviliza una sola articulación y el segmento distal se encuentra libre, sin carga de peso, por lo que permiten aislar el músculo en cuestión para localizar y cuantificar déficits musculares específicos. Sin embargo, al no haber carga de peso y aumentar la translación anterior de la tibia, son poco empleados, o incluso contraindicados, en la rehabilitación por reconstrucción del LCA, ya que ejercen más presión sobre el injerto que los MCCC, especialmente en ángulos cortos de flexión y baja actividad del cuádriceps. No se debería incorporar los MCA en la rehabilitación antes de las 6 semanas luego de la cirugía, con un rango de movimiento de 90° a 45°, hasta 90° a 10° hacia las 12 semanas.

Métodos de evaluación de la fuerza muscular

La dinamometría isoquinética es el método de elección para la evaluación de la fuerza del cuádriceps y los tendones isquiotibiales; se realiza mediante la medición de la torción muscular mientras el músculo se mueve a una velocidad angular constante, habitualmente en mediciones repetidas a distintas velocidades. Esta prueba mide la fuerza isométrica (a velocidad angular de 0°/s), isoquinética (a velocidades angulares de hasta 500°/s) concéntrica o excéntrica e isoinercial. En sujetos con lesión del LCA, en general, se realizan dos pruebas, una a velocidad angular baja (30°/s a 90°/s) y otra a velocidad más alta (120°/s a 240°/s), aunque no deberían superar los 180°/s, dado que a más de 150°/s el movimiento es básicamente balístico y a > 240°/s podría, incluso, ser perjudicial. El rango de movimiento en la extensión y flexión isoquinética de la rodilla suele ser de 0° a 90° de flexión, y el número de repeticiones es variable según los protocolos, pero se debe tener precaución, dado que si se lleva a cabo la prueba cerca de la extensión máxima se podría dañar el ligamento reconstruido. Las pruebas realizadas en ángulos de 30° a 60° de flexión de la rodilla parecen correlacionarse bien con las de 0° a 90°.

Las pruebas isométricas se basan en la máxima contracción voluntaria de un grupo seleccionado de músculos (en condiciones isométricas). Así como el largo del músculo varía según el ángulo de la articulación, la magnitud de la fuerza que ejercen el cuádriceps y los isquiotibiales también varía, lo que modifica su capacidad de estabilizar la rodilla. La máxima fuerza de estos músculos se observa a grados de flexión de 60° y 30°, respectivamente, pero la medición en una posición fija de la articulación no es específica de la mayoría de las actividades de los seres humanos, con patrones de movimientos rápidos y cíclicos o, bien, procedimientos largos y que predisponen a la fatiga muscular.

Recientemente, se han propuesto pruebas de contracciones consecutivas máximas, con alternancia o sin ésta, que podrían tener mayor similitud con movimientos rápidos y cíclicos, a 60° de flexión y a frecuencias que dependen del individuo y permiten evaluar la fuerza máxima y la forma en que se ejerce la fuerza en flexión y extensión de la rodilla. Estas pruebas parecen tener validez externa moderada y alta sensibilidad, similar a la de las pruebas isométricas estándares, con la ventaja de ser procedimientos simples y cortos, que prueban la fuerza de dos músculos antagonistas con poca fuerza sobre los tejidos.

Las pruebas de fuerza isoinerciales (previamente llamadas «isotónicas») se basan en el movimiento de la articulación contra una carga externa constante y permiten calcular la fuerza y el poder máximo del músculo en una única repetición o, bien, observar el desplazamiento de la carga gravitacional con codificadores lineales. Algunos autores consideran que esta prueba es poco fiable y poco objetiva, ya que hay una gran variación entre sujetos, estudios clínicos y laboratorios. No hay información suficiente con respecto al uso de esta prueba en sujetos en rehabilitación por lesiones del LCA, aunque en un estudio se afirmó que podría ser eficaz para determinar los déficits de poder en la pierna lesionada luego de la reconstrucción del ligamento.

La torción máxima que pueden ejercer los cuádriceps y los isquiotibiales es una de las principales variables evaluadas luego de las lesiones del LCA, y los promedios de torción y poder se pueden utilizar para estudiar la relación entre torción y ángulo de la articulación, aunque esta medición parece ser menos confiable, ya que el máximo de fuerza varía en función de la velocidad.

Otra medida utilizada, en ocasiones, es la diferencia bilateral, que evalúa el desequilibrio (o la simetría) de fuerza entre los músculos de la pierna afectada y los de la otra, y se considera un criterio para establecer cuándo el atleta podrá volver a hacer deportes de alto rendimiento. Los grandes desbalances se asocian con alto riesgo de una nueva lesión, pero se debe tener en cuenta que, a veces, la pierna no involucrada sufre pérdida de fuerza por la reducción de la actividad, lo que podría subestimar la diferencia con la lesionada.

Asimismo, la razón entre la potencia de los isquiotibiales y el cuádriceps (razón de control dinámico [RCD]) se utiliza como indicador de balance entre estos músculos y predice la habilidad funcional de las rodillas con lesión del LCA y el riesgo de nuevas lesiones. El valor normal de la RCD es mayor de 0.66 a bajas velocidades angulares y cercano a 1.0 a altas velocidades; se calcula como la torción excéntrica de los isquiotibiales dividido el concéntrico de los cuádriceps, o viceversa. No hay información suficiente sobre el valor predictivo de la RCD en casos de lesión del LCA. Recientemente, se incorporó el concepto de la forma en la que se ejerce la fuerza en la RCD, ya que esto tendría en cuenta la estabilización dinámica de la rodilla en movimientos rápidos.

Aplicación de las pruebas de fuerza muscular

Se recomienda que, luego de la lesión y antes de la cirugía, se mida la fuerza muscular de ambas piernas, para las comparaciones futuras, y evitar la pérdida de fuerza de la pierna no lesionada. Existen varios algoritmos de los métodos de evaluación de la fuerza durante la rehabilitación. Se considera que las pruebas de fuerza máxima se deben emplear por primera vez de 12 a 24 semanas después de la cirugía. Los autores afirman que los atletas podrían regresar al entrenamiento deportivo luego de 3 meses de rehabilitación del LCA, siempre y cuando la simetría en la fuerza del cuádriceps fuera de, al menos, 80%, pero del 35% al 50% de los atletas no pasa ese criterio, incluso, a los 6 meses de rehabilitación. Al año de la rehabilitación, la fuerza suele estar restituida, pero algunos atletas aún experimentan déficits en cuanto a las fuerzas explosivas.

Conclusiones

Los autores señalan que la evaluación de la fuerza muscular es importante en individuos sometidos a reconstrucción del LCA, con el fin de determinar la localización y la extensión de la debilidad muscular en todas las etapas de la rehabilitación. Las pruebas deben poder replicar el funcionamiento de la extremidad y detectar desbalances. Al emplear dinamometría isoquinética se debe seleccionar la velocidad angular, idealmente de 60°/s a 180°/s, y los modos de contracción muscular según la etapa de rehabilitación. Las pruebas isoinerciales permiten estudiar el poder del músculo, y las isométricas, la fuerza y la capacidad de manejar las fuerzas rápidamente por parte de músculos antagonistas en la misma prueba.

Ref : CLMED.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica