La Repercusión de las Crisis Vasomotoras en la Continuidad de la Terapia con Niacina

• AUTOR : Rhodes T, Norquist JM, Watson DJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Association of Flushing Bother, Impact, Treatment Satisfaction and Discontinuation of Niacin Therapy
• CITA : International Journal of Clinical Practice 67(12):1238-1246, Dic 2013
• MICRO : Los fenómenos vasomotores se asocian con un impacto negativo sobre la continuidad de la terapia con niacina de liberación prolongada. Debido al papel de este fármaco en el tratamiento de ciertos pacientes, se requiere de mayor investigación para definir métodos alternativos que permitan optimizar la tolerabilidad y la aceptación de esta terapia.

Introducción

La reducción del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) constituye un objetivo principal de tratamiento, dado que este biomarcador es un factor asociado con la enfermedad coronaria. Asimismo, la elevación del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) representa otra estrategia, en virtud de su correlación negativa con la cardiopatía coronaria.

En este sentido, la niacina es un regulador del metabolismo de los lípidos de amplio espectro, que se vincula con la reducción del LDLc, el colesterol total y su fracción asociada con lipoproteínas de muy baja densidad, así como con el aumento del HDLc. También se han descrito efectos protectores contra la aterogénesis mediados por otros mecanismos. Sin embargo, a diferencia de lo observado en los primeros estudios clínicos, en el ensayo Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides Impact on Global Health (AIM-HIGH), la administración de niacina de liberación prolongada (LP) no se asoció con mayores beneficios en la reducción de los eventos cardiovasculares, en comparación con el uso de estatinas.

En el estudio Heart Protection Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events (HPS2-THRIVE), la formulación de LP, combinada con laropiprant para evitar las crisis vasomotoras (flushing), no redujo significativamente el riesgo de eventos vasculares graves cuando se incorporó a la terapia con estatinas en pacientes de alto riesgo.

Si bien la niacina aún podría ser útil en sujetos que no toleran otros hipolipemiantes, se advierten las limitaciones relacionadas con su escasa tolerabilidad, como las crisis vasomotoras. Las formulaciones de niacina de LP se vinculan con menor riesgo de estos episodios en comparación con la fórmula de liberación convencional; de todos modos, se recomienda la titulación progresiva de la dosis, pese a lo cual se describe la imposibilidad de alcanzar dosis óptimas y la interrupción frecuente de la terapia.

Se han diseñado algunas herramientas cuantitativas para estimar los efectos de los fenómenos vasomotores asociados con la terapia con niacina en los estudios clínicos, como el Flushing Symptom Questionnaire (FSQ, para evaluar este síntoma), el Flushing Impact Questionnaire (FIQ, para definir la repercusión de esta manifestación clínica) y el Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (una escala para estimar la satisfacción de los pacientes con su tratamiento).

En este análisis se presentan los resultados de un estudio del impacto de las reacciones vasomotoras de la terapia con niacina en el contexto de la práctica clínica cotidiana.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio de observación en el que participaron individuos de al menos 18 años en quienes se prescribió niacina de LP. Se excluyeron los pacientes que habían usado niacina previamente, mujeres con sofocos asociados con la menopausia y sujetos que empleaban fármacos con potencial inducción de eritema cutáneo.

El protocolo comprendió un estudio central de 13 semanas de duración con controles en períodos predefinidos y una extensión de 13 meses. El objetivo principal consistió en definir la relación entre el impacto de las reacciones vasomotoras y la magnitud de estos episodios, cuantificados por medio del dominio Global Flushing Severity Score (GFSS) de la escala FSQ durante la primera semana de tratamiento. Asimismo, se estimó la relación de las reacciones vasomotoras con el dominio Global Flushing Bother Score (GFBS) de la escala FSQ. Entre los criterios secundarios se consideraron las tasas de interrupción del tratamiento con niacina de LP, la satisfacción obtenida con la terapia y la repercusión de las reacciones vasomotoras en diversos aspectos de la vida diaria. Los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Se incluyeron 306 participantes, con una media de edad de 59.5 ± 11.8 años y predominio de hombres (65%). El promedio del índice de masa corporal se estimó en 29.9 ± 5.8 kg/m2.

Más del 90% de los pacientes comenzó la terapia con una dosis de 500 mg de niacina de LP. Durante la primera semana de tratamiento, el 30% de los participantes informó un puntaje máximo en el GFSS > 4 puntos, correspondiente a niveles al menos moderados (moderado: 15.7%; grave: 11.8%; máximo: 2.6%). Además, el 25.1% de los pacientes manifestó un puntaje máximo en el GFBS > 4 puntos. Las puntuaciones de ambos dominios se correlacionaron entre sí en forma acentuada. El promedio diario de episodios de crisis vasomotoras para cada paciente individual fue de 2.01 ± 2.59, mientras que cerca del 37% de los participantes informó que el evento de mayor duración se extendió entre 5 minutos y 2 horas. Más del 7% de los enfermos señaló episodios que duraron más de 2 horas.

Además, los dominios del FIQ se correlacionaron en forma lineal con el incremento del impacto de las reacciones vasomotoras, estimadas mediante el dominio del GFSS. En este contexto, la satisfacción global se redujo en función del incremento de la magnitud y de la molestia asociada con las crisis.

Más del 68% de los participantes ingería las dosis de niacina de LP con los alimentos y cerca del 37% de los pacientes utilizaba fármacos (aspirina, ibuprofeno) para atenuar las crisis vasomotoras. Los individuos con mayores molestias relacionadas con estos eventos (puntaje en el GFBS > 4 puntos) presentaron aumento significativo del riesgo de interrumpir el tratamiento como consecuencia de este efecto adverso.

En controles posteriores se observó que más del 70% de los participantes continuaba recibiendo una dosis de hasta 500 mg de niacina de LP hacia la quinta y novena semana de seguimiento. La dosis de 2 g diarios sólo era utilizada por el 2.5% y el 4.7% de los pacientes en la semana 13 y el mes 13 de tratamiento, en orden respectivo. En las semanas 5, 9 y 13 de la terapia, la proporción de sujetos con un puntaje en el GFSS > 4 puntos fue de 27%, 18% y 24%, en ese orden. Para los controles efectuados en los meses 7, 10 y 13, los porcentajes respectivos se estimaron en 28%, 30% y 23%. Al igual que durante la primera semana, los puntajes en el FIQ se correlacionaron en forma lineal con la magnitud de las reacciones vasomotoras; en términos generales, la mayor repercusión de estos episodios se describió para el dominio de irritación y frustración de esta escala en las semanas 5 y 13. La tendencia de optar por la administración de la niacina de LP con las comidas o por el uso de aspirina o ibuprofeno persistieron como las estrategias más utilizadas para reducir las reacciones vasomotoras durante el resto del seguimiento.

La tasa de interrupción del tratamiento alcanzó el 43.5% al final del estudio. La mediana de la duración de la terapia entre los pacientes que suspendieron el uso de la niacina de LP fue de 95 días; el 54% de los enfermos que dejó de recibir el fármaco empleaba 500 mg/día al momento de la interrupción. Más de la mitad de los participantes que no continuó la terapia había experimentado reacciones vasomotoras, con una magnitud moderada a extrema (puntaje en el GFSS > 4 puntos) o grave a extrema (puntaje en el GFSS > 7 puntos) en el 82% y 68% de los casos, en orden respectivo. Los investigadores agregan que los sujetos que interrumpieron el tratamiento y aquellos con crisis vasomotoras presentaron mayor impacto en el dominio de irritación y frustración del FIQ. En este contexto, se demostró una correlación significativa entre los puntajes del GFSS y el FIQ para los individuos que suspendieron la terapia e informaron crisis vasomotoras.

Discusión

En el presente estudio se analizó el impacto de las reacciones vasomotoras en términos de su magnitud (dominio GFSS) y la molestia provocada en los pacientes (dominio GFBS) durante la primera semana de la terapia con niacina de LP, así como las tasas de interrupción del tratamiento, la satisfacción con la terapia y la repercusión de estos episodios sobre la vida diaria. En la primera semana de tratamiento, cerca de la tercera parte de los participantes informó episodios de reacciones vasomotoras al menos moderados; además, una cuarta parte de los pacientes manifestó molestias moderadas o de mayor magnitud. Se verificó también una subutilización de los fármacos dirigidos a disminuir estos efectos, como la aspirina o el ibuprofeno. Los autores señalan que, en este contexto de la práctica clínica cotidiana, no se describió la administración del fármaco en dosis mayores, dado que el 47% de los enfermos sólo recibía 500 mg/día hacia el mes 13 de tratamiento. Asimismo, el cumplimiento terapéutico fue reducido, como se ha informado para otras terapias crónicas; el 43.4% de los participantes había interrumpido el tratamiento durante el primer año de seguimiento.

Conclusiones

Los autores enfatizan en que todos los dominios del FIQ se correlacionaron en forma lineal con la mayor magnitud de las reacciones vasomotoras. Esta asociación fue más acentuada para el dominio de irritación y frustración.

Aunque se reconocen algunas limitaciones del ensayo, los expertos advierten que, en este análisis de la práctica cotidiana, los fenómenos vasomotores se asocian con impacto negativo sobre la continuidad de la terapia con niacina de LP. Debido al papel de este fármaco para el tratamiento de ciertos pacientes, se requiere de mayor investigación para definir métodos alternativos que permitan optimizar la tolerabilidad y aceptación de esta terapia.

Ref : CLMED, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica