Beneficios del Uso de Sevelamer en Pacientes Hemodializados

• AUTOR : Chertow GM, Raggi P, Toto RD y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Effects of Sevelamer and Calcium Acetate on Proxies of Atherosclerotic and Arteriosclerotic Vascular Disease in Hemodialysis Patients
• CITA : American Journal of Nephrology 23(5):307-314, Sep-Oct 2003
• MICRO : Las sales de calcio utilizadas para el tratamiento de la hiperfosfatemia de los pacientes en diálisis se asocian con aumento de la calcificación progresiva de las arterias coronarias y la aorta, un efecto no observado con el uso del sevelamer.

Introducción

Los enfermos con insuficiencia renal crónica avanzada tienen alteraciones del metabolismo de los minerales, como hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiperparatiroidismo secundario, un hecho asociado significativamente al aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Para controlar la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo de los pacientes en hemodiálisis se ha utilizado el carbonato de calcio. Para mejorar la unión con los fosfatos y reducir el calcio incorporado también se administraron otras sales de calcio, como el acetato, el citrato y el cetoglutarato de calcio. Al momento del presente estudio (2003) aún era tema de debate si las nuevas preparaciones cálcicas eran superiores al carbonato de calcio.

Los autores de la presente investigación completaron un ensayo clínico, aleatorizado y multicéntrico. Mediante el uso de la tomografía computarizada por haz secuencial de electrones (EBT [electron beam tomography]) observaron que el tratamiento con quelantes del fósforo de contenido cálcico se asoció con calcificación progresiva de las arterias coronarias y la aorta. No encontraron este efecto con el uso del sevelamer, un quelante no cálcico del fósforo.

En el estudio mencionado se utilizó carbonato de calcio en Europa y acetato de calcio en los EE.UU. Para determinar la validez de los resultados obtenidos con distintas formulaciones de las preparaciones de calcio se decidió delimitar la investigación y estudiar el grupo de pacientes hemodializados de los EE.UU.

Metodología y resultados

Con el objetivo de establecer si el tratamiento con acetato de calcio se asociaba de forma específica con la hipercalcemia y la calcificación vascular progresiva se realizó un análisis restringido a 108 pacientes en hemodiálisis asignados al azar al tratamiento con acetato de calcio o sevelamer, seguidos durante un año. Además del análisis restringido se tuvo en cuenta el estudio multicéntrico para buscar diferencias significativas entre los sujetos de estudio según la región geográfica. Se compararon los factores demográficos y las puntuaciones de EBT de referencia obtenidas en los EE.UU. y Europa.

No hubo diferencias en la media de edad (55.9 ± 16.0 años y 56.9 ± 13.7 años), ni en la proporción de mujeres (35% y 34%, p = 0.96). Entre los pacientes de los EE.UU. hubo mayor proporción de participantes de etnia negra (37% y 1 %, p < 0.0001), diabéticos (44% y 18%, p = 0.00014) y menor tiempo de diálisis que los sujetos europeos (mediana: 32 y 45 meses respectivamente, p = 0.009).

Las puntaciones de los valores de la calcificación de las arterias coronarias (mediana: 508 [rango intercuartilo: 17-1.482] y 949 [184-1.808], p = 0.036) y de la aorta (mediana: 253 [rango intercuartilo: 2-2.268] y 1 802 [144-6.553], p = 0.0014) fueron significativamente inferiores en los pacientes de los EE.UU. respecto de los sujetos europeos.

Se distribuyeron en forma aleatorizada los grupos a los que fueron asignados los 108 sujetos de estudio de los EE.UU. para el tratamiento quelante. Las calcificaciones coronarias y aórticas tendieron a ser mayores al inicio del estudio en los sujetos asignados al sevelamer, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

La dosis media de sevelamer fue 6.7 ± 3.4 g por día (8 ± 4 tabletas). La dosis media de acetato de calcio fue de 4.6 ± 2.1 g/día (7 ± 3 tabletas). La adhesión al tratamiento fue buena en ambos grupos (78% para el sevelamer y 73% para el acetato de calcio). Con el paso del tiempo aumentó el uso de vitamina D o de análogos entre los participantes del grupo tratado con sevelamer y disminuyó en los participantes que recibieron calcio.

Los valores basales de laboratorio se obtuvieron luego de un período de 2 semanas de reposo farmacológico del quelante del fósforo. En ambos grupos se verificó una reducción similar en el fósforo sérico desde el inicio hasta el final del estudio (sevelamer: -2.8 ± 2.0 mg/dl; acetato de calcio: -2.5 ± 1.8 mg/dl; p = 0.53). También fue similar la reducción en el producto fosfocálcico.

Las concentraciones de calcio sérico al final del estudio no fueron significativamente diferentes en ambos grupos de tratamiento, pero fueron mayores en los sujetos tratados con acetato de calcio cuando se los evaluó al promediar el tratamiento (p = 0.003).

La hipercalcemia fue más frecuente en el grupo del acetato de calcio (36% y 13%, p = 0.015). En ese grupo, por motivos de seguridad, se tomaron medidas para atenuarla, según protocolo, que incluyeron la reducción en la dosis de acetato de calcio; la reducción o la interrupción del aporte de vitamina D, la reducción en el calcio del dializado y el uso de hidróxido de aluminio como «rescate». Se encontró una tendencia hacia la disminución de la hormona paratiroidea al promediar el tiempo del estudio en el grupo del acetato de calcio.

En el grupo tratado con sevelamer se redujeron los niveles de colesterol total (p < 0.0001), colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc; p < 0.0001), la concentración del LDLc (p = 0.01) y la apolipoproteína B (p < 0.0001). También, se observó un aumento leve, pero significativo, en el colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (p = 0.036). No se encontraron cambios significativos en los niveles de triglicéridos ni en la apolipoproteína A. En el grupo tratado con acetato de calcio no hubo cambios en el perfil lipídico. Los sujetos tratados con sevelamer experimentaron una reducción relativa de la proteína C-reactiva de alta sensibilidad en comparación con aquellos tratados con acetato de calcio.

Como habían informado anteriormente los autores, la calcificación vascular encontrada en los exámenes iniciales fue extensa. Los sujetos tratados con acetato de calcio experimentaron un aumento significativo de la calcificación de las arterias coronarias y de la aorta, que fueron evaluadas con EBT. En los pacientes europeos tratados con carbonato de calcio se había observado una magnitud de progresión similar. En el grupo de sevelamer no se encontraron pruebas de progresión en la calcificación.

Para permitir la inclusión de los sujetos que tuvieron el control con EBT en la semana 26, pero no completaron las 52 semanas del estudio, se estimó el cambio semanal en las arterias coronarias y la aorta, expresado como una modificación en las puntuaciones de la calcificación por semana. Se encontró un aumento significativo en los valores tanto de las arterias coronarias (p = 0.0004) como de la aorta (p < 0.0001) en el grupo tratado con acetato de calcio. Por el contrario, no se halló una progresión en la calcificación vascular en los sujetos tratados con sevelamer (p = 0.38 y p = 0.33 para las arterias coronarias y la aorta, respectivamente).

Los eventos adversos de los fármacos fueron más frecuentes en los sujetos tratados con acetato de calcio, aunque al considerarlos de manera individual sólo la proporción de pacientes con cefalea fue significativamente diferente. En la evaluación del final del estudio se encontró una reducción significativa en las concentraciones séricas de bicarbonato en el grupo tratado con sevelamer (p = 0.0006). Veinte (37%) de los sujetos tratados con sevelamer y 26 (48%) de los pacientes que recibieron acetato de calcio requirieron internación durante el transcurso del estudio.

Conclusiones

El tratamiento de la hiperfosfatemia de los pacientes en diálisis con acetato de calcio aumentó la incidencia de hipercalcemia y la calcificación progresiva de las arterias coronarias y la aorta.

Con el uso de sevelamer se obtuvo un control equivalente de la hiperfosfatemia y se observaron menos efectos adversos metabólicos. También se redujo la progresión de la calcificación vascular. Se observó, además, que el tratamiento con sevelamer obtuvo efectos favorables sobre el perfil lipídico y un posible efecto atenuador de la inflamación.

Los autores señalan que es necesario considerar cuidadosamente los riesgos potenciales y los beneficios de los quelantes del fósforo absorbidos por vía enteral, como el carbonato de calcio o el hidróxido de aluminio. La carga de calcio exógeno podría influir en el grado de enfermedad vascular de los pacientes en hemodiálisis. A pesar de las presuntas diferencias de la seguridad y la eficacia del acetato de calcio en relación con el carbonato de calcio, el acetato de calcio administrado en los pacientes hemodializados se asocia con hipercalcemia y calcificación vascular progresiva.

Ref : NEFRO, POSTILINE.

Especialidad: Bibliografía - Nefrología