Eficacia y Tolerabilidad del Carbonato de Sevelamer para la Hiperfosfatemia en Pacientes que no Reciben Diálisis

• AUTOR : Ketteler M, Rix M, Kalra PA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Tolerability of Sevelamer Carbonate in Hyperphosphatemic Patients who Have Chronic Kidney Disease and are not on Dialysis
• CITA : Clinical Journal of the American Society of Nephrology 3(4):1125-1130, Jul 2008
• MICRO : El carbonato de sevelamer fue eficaz y seguro para el control de los niveles de fósforo en los pacientes con hiperfosfatemia e insuficiencia renal crónica que no se encontraban en diálisis.

Introducción

A medida que avanza la insuficiencia renal y disminuye la tasa de filtración glomerular, se pierde la excreción compensatoria aumentada de fósforo por las nefronas residuales y aparece la hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia se asocia con consecuencias indeseables, como hiperparatiroidismo secundario, calcificaciones arteriales, osteodistrofia renal y es uno de los factores de riesgo más importantes de mortalidad de los pacientes en diálisis. Hasta el momento del presente estudio (2008) había menos datos acerca de las consecuencias clínicas de la hiperfosfatemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que no están en tratamiento de diálisis, aunque se encontró una asociación entre los niveles séricos de fósforo y la mortalidad en este grupo de personas.

El tratamiento inicial de la hiperfosfatemia se basa en la limitación de la ingesta de fosfato y, si esto fracasa, el siguiente paso es la terapia farmacológica. La mayoría de las normativas, como las de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, recomiendan el uso de quelantes del fosfato para el tratamiento de la hiperfosfatemia en las personas con ERC que no están en diálisis. Sin embargo, al momento del estudio no había ensayos publicados sobre la utilización de quelantes del fosfato en pacientes con ERC que no estaban en diálisis y ninguno de los quelantes del fosfato tenía una indicación específica para el tratamiento de la hiperfosfatemia en este grupo de individuos.

El carbonato de sevelamer es una forma mejorada del clorhidrato de sevelamer. Ambos son resinas de intercambio aniónico y tienen la misma molécula activa; la diferencia es que el carbonato reemplaza al cloruro como anión y este reemplazo provee de iones bicarbonato que pueden beneficiar a los pacientes con ERC que no están en diálisis y tienen predisposición a la acidosis. En las personas en hemodiálisis, el carbonato de sevelamer demostró el mismo perfil de eficacia y seguridad que el clorhidrato de sevelamer.

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del carbonato de sevelamer sobre el control de los niveles séricos de fósforo, el producto calcio por fósforo, el perfil lipídico y el bicarbonato, en personas con ERC, con hiperfosfatemia que no estaban en diálisis.

Materiales y métodos

Los criterios de inclusión abarcaron la edad de 18 años o más, ERC, no encontrarse en diálisis, con un nivel sérico de fósforo de 5.5 mg/dl o más, concentraciones de 25-hidroxivitamina D de 10 ng/ml o más y de parathormona intacta (PTHi) de 800 pg/ml o menos, atención en 19 centros nefrológicos del norte de Europa y Australia.

El diseño del ensayo fue multicéntrico, abierto, de grupo único y de escalonamiento de dosis. El estudio consistió en cuatro períodos: un período de pesquisa de 2 semanas, un período de reposo farmacológico de 2 semanas para los pacientes que habían recibido un quelante del fosfato, un período de tratamiento de 8 semanas y un segundo período de reposo farmacológico de 2 semanas. La dosis inicial de carbonato de sevelamer fue de 4.8 g por día y la titulación se realizó dos veces por semana hasta alcanzar una dosis máxima de 12 g durante el período de tratamiento, con incrementos de 2.4 g/día hasta obtener niveles séricos de fósforo de 2.7 mg/dl o más y de 4.6 mg/dl o menos en los pacientes con ERC en estadio 4 y de 5.5 mg/dl o menos en aquellos en estadio 5. Los participantes recibieron suplementos con una dosis diaria de 400 UI de la forma nativa de vitamina D a la noche, durante el período de tratamiento. La segunda fase de reposo farmacológico luego del período de tratamiento activo se realizó para evaluar el grado de eficacia, después de la cual los pacientes retomaron su terapia previa.

Se realizaron análisis de eficacia y seguridad. Los efectos del tratamiento sobre los niveles de colesterol total, colesterol asociado con lipoproteínas de baja (LDLc) y de alta densidad (HDLc) y el producto calcio por fósforo sérico se evaluaron entre el inicio y el final de la terapia en la población por intención de tratar con la prueba de Wilcoxon. También, se calculó el porcentaje de personas que logró los niveles séricos de fósforo deseados (2.7 mg/dl o más y de 4.6 mg/dl o menos en los pacientes con ERC en estadio 4 y 5.5 mg/dl o menos en aquellos en estadio 5). La seguridad se evaluó sobre la base de la frecuencia de efectos adversos y los cambios en los parámetros de laboratorio.

Resultados

Recibieron tratamiento 49 personas, en 46 se contó con las determinaciones séricas de fósforo, que se incluyeron en el análisis. El 59% de los participantes se encontraba en tratamiento con un quelante del fosfato y requirió ingresar en el período de reposo farmacológico antes de comenzar el tratamiento con carbonato de sevelamer. La media de los niveles séricos de fósforo fue de 5.3 ± 0.8 mg/dl en la fase de pesquisa en las personas en tratamientos previos con un quelante del fósforo. Luego de la fase de reposo farmacológico, en todos los participantes, la media de los niveles séricos de fósforo fue de 6.2 ± 0.8 mg/dl. Después de las 8 semanas de terapia, la media de las concentraciones séricas de fósforo disminuyeron a 4.8 ± 1 mg/dl; la media del descenso de los valores entre el inicio y el final fue de 1.4 ± 1 mg/dl (p < 0.001). Por el contrario, durante la fase de reposo farmacológico posterior al tratamiento, la media de los niveles séricos de fósforo aumentó a 6.5 ± 1.3 mg/dl. Al final de las 8 semanas de tratamiento, el 75% de las personas con ERC en estadio 4 alcanzó una concentración sérica de fósforo entre 2.7 mg/dl o más, y 4.6 mg/dl o menos, y el 70% de aquellas en estadio 5 logró niveles de 5.5 mg/dl o menos.

Se registraron disminuciones estadísticamente significativas en las concentraciones del producto calcio por fósforo sérico, el colesterol total y el LDLc, y un incremento en los niveles séricos de calcio entre el inicio y el final de la terapia (p < 0.001), mientras que no hubo diferencias significativas en los de HDLc. También, se verificó un incremento estadísticamente significativo en la media de los niveles séricos de bicarbonato en 28 pacientes (61%). Por último, hubo un descenso estadísticamente significativo en los niveles de PTHi y un incremento en los de 25-hidroxivitamina D entre el inicio y el día 56.

La media de la dosis inicial de carbonato de sevelamer fue de 4.8 g/día, de acuerdo con el protocolo, mientras que la media de la dosis final luego de la titulación fue de 7.8 g/día y la dosis promedio de 5.5 g por día, con una adhesión del 89%.

El carbonato de sevelamer fue bien tolerado. Los efectos adversos más frecuentes fueron los trastornos gastrointestinales leves a moderados. No se registraron eventos adversos graves o muertes durante el estudio que se hayan relacionado con el tratamiento. Dos personas abandonaron la investigación debido a que iniciaron diálisis.

Discusión

Los autores señalan que los resultados de su estudio demostraron, en concordancia con investigaciones previas en pacientes en hemodiálisis, que el tratamiento con carbonato de sevelamer produjo descensos estadísticamente significativos en los niveles séricos del fósforo. La media de las concentraciones séricas de fósforo al final del tratamiento fue de 4.8 mg/dl, dentro de los límites recomendados de entre 3.5 y 5.5 mg/dl para los pacientes con ERC en estadio 5. Aproximadamente, un 70% de los participantes logró los niveles séricos de fósforo recomendados para la ERC en estadios 4 y 5, una tasa superior a la observada en los estudios similares con pacientes en hemodiálisis y aquellos con diseño transversal a gran escala, que fue del 50%.

El diseño del ensayo fue de un grupo único debido a la dificultad de incorporar personas con hiperfosfatemia con ERC sin requerimiento de diálisis y con concentraciones séricas de fósforo de 5.5 mg/dl o más. Sin embargo, la utilización de períodos de reposo farmacológico antes y después del tratamiento permitió que los pacientes actúen como su propio grupo control. Al respecto, el incremento en los niveles séricos de fósforo durante la fase de reposo farmacológico posterior al tratamiento corroboró que los descensos observados durante la fase de terapia se debieron a los efectos del fármaco y no al azar.

A diferencia de otros quelantes del fosfato, el sevelamer también se une a los ácidos biliares y, al igual que con investigaciones previas en pacientes en hemodiálisis, el tratamiento produjo descensos significativos en los niveles de colesterol total y LDLc. Los efectos sobre el perfil lipídico pueden proveer beneficios adicionales en la reducción del riesgo cardiovascular en las personas con ERC que no se encuentran en diálisis. El incremento observado en las concentraciones séricas de bicarbonato por la administración de sevelamer puede brindar beneficios en la acidosis, que se observa con frecuencia en las personas con ERC avanzada que no reciben diálisis. Por último, el carbonato de sevelamer produjo aumento en los niveles de 25-hidroxivitamina D y en los de calcio, junto con disminuciones en los de PTHi. El descenso significativo en las concentraciones de PTHi puede reducir la fosfaturia y aumentar el fósforo sérico.

El sevelamer fue bien tolerado y el perfil de seguridad fue similar al documentado previamente con el clorhidrato de sevelamer en pacientes en hemodiálisis.

Conclusión

El carbonato de sevelamer fue eficaz y seguro para el control de los niveles de fósforo en los pacientes con hiperfosfatemia y ERC que no se encontraban en diálisis.

Ref : NEFRO, POSTILINE.

Especialidad: Bibliografía - Nefrología