La Lacosamida es de Utilidad para el Tratamiento Adyuvante de los Pacientes Epilépticos con Crisis Focales Refractarias

• AUTOR : Becerra JL, Ojeda J, Corredera E y Ruiz Giménez J
• TITULO ORIGINAL : Review of Therapeutic Options for Adjuvant Treatment of Focal Seizures in Epilepsy: Focus on Lacosamide
• CITA : CNS Drugs 25(Supl. 1):3-16, Dic 2011
• MICRO : El tratamiento de los pacientes epilépticos que presentan crisis de inicio focal resulta difícil debido a la falta de información sobre la etiología de la enfermedad y al riesgo de interacciones farmacológicas y de efectos adversos intolerables de las drogas antiepilépticas.

Introducción y objetivos

La epilepsia es una enfermedad neurológica grave y frecuente que tiene una incidencia especialmente elevada en niños y ancianos. El tratamiento con antiepilépticos permite alcanzar la remisión en hasta el 70% de los casos; no obstante, la monoterapia no resulta eficaz en el 30% a 53% de los pacientes. En consecuencia, en muchos casos es necesario administrar un tratamiento combinado. El diagnóstico del tipo de crisis es fundamental para obtener resultados terapéuticos satisfactorios. A la hora de elegir la droga a administrar deben tenerse en cuenta cuestiones vinculadas con la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento y con las características de los pacientes. Esta elección debe ser cautelosa, ya que la falta de respuesta a las drogas de primera línea puede generar resistencia al tratamiento.

A pesar de la disponibilidad creciente de drogas antiepilépticas, la evolución de los pacientes no mejoró en forma notoria. En consecuencia, es necesario contar con alternativas terapéuticas más eficaces. Las crisis focales pueden tener diferentes etiologías y generalmente comienzan en los lóbulos temporal o frontal. El tratamiento de los pacientes que presentan este tipo de crisis es difícil debido a la falta de información sobre la etiología de la enfermedad y al riesgo de interacciones farmacológicas y de efectos adversos intolerables.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de los tratamientos adyuvantes disponibles para mejorar la evolución de los pacientes con crisis focales que no responden en forma adecuada a la monoterapia. Se prestó especial atención a la lacosamida, dado que es una de las últimas drogas aprobadas. Con este fin se llevó a cabo una búsqueda de estudios en la base de datos PubMed, entre otras fuentes.

Opciones para la terapia adyuvante de los pacientes con crisis de inicio focal

Las drogas disponibles en la actualidad para el tratamiento adyuvante de los pacientes con crisis de inicio focal incluyen el clobazam, la vigabatrina, la lamotrigina, el gabapentín, el topiramato, la tiagabina, el levetiracetam, la oxcarbazepina, la pregabalina y la zonisamida. El clobazam es un derivado benzodiazepínico que aumenta la función del canal de cloro activado por el ácido gamma aminobutírico (GABA). Su administración como complemento del tratamiento de los pacientes con crisis de inicio focal puede resultar beneficiosa pero no se cuenta con información suficiente que permita identificar a los pacientes que obtendrán beneficios al recibirlo.

La vigabatrina, un análogo del GABA, inhibe de manera irreversible la GABA-transaminasa, lo cual resulta en un aumento de los niveles de GABA en el sistema nervioso central. Los resultados disponibles permiten indicar que los pacientes con epilepsia focal refractaria obtienen beneficios significativos al recibir la droga. Estos beneficios se observaron aun en pacientes con trastornos del desarrollo y en la población pediátrica.

La lamotrigina bloquea los canales de sodio dependientes del voltaje y es eficaz en pacientes con epilepsia focal resistente al tratamiento, incluidos los niños. La eficacia de la droga parece mantenerse a largo plazo y se asociaría con mejoría del estado de ánimo y la calidad de vida. La tolerabilidad del tratamiento, en general, es buena, aunque debe tenerse la precaución de aumentar la dosis en forma paulatina para evitar la aparición de erupciones cutáneas. Debe considerarse que la administración de lamotrigina durante el embarazo no se asoció con el aumento de la frecuencia de malformaciones congénitas.

El gabapentín es un análogo estructural del GABA que interactúa con la subunidad alfa2delta de los canales de calcio dependientes del voltaje. Su administración resultó en la disminución de la frecuencia de las crisis en comparación con el placebo en pacientes con epilepsia focal refractaria. La mejoría clínica significativa se mantuvo a largo plazo y se acompañó por la mejoría del bienestar psicológico de los pacientes.

El topiramato aumenta la función del receptor GABAA, entre otros mecanismos de acción. Según lo hallado, el tratamiento con esta droga resultó eficaz en niños, adolescentes y adultos con crisis focales. No obstante, puede generar eventos adversos limitantes, como los trastornos cognitivos, la disfunción en el lenguaje y el aumento de la presión intraocular.

La tiagabina inhibe la recaptación de GABA en forma selectiva y resulta eficaz en pacientes con epilepsia resistente al tratamiento, aunque puede provocar mareos, fatiga y temblor, entre otros eventos adversos.

El levetiracetam modula la transmisión sináptica mediante la unión a la proteína de la vesícula sináptica SV2A y la inhibición de la liberación de los neurotransmisores. El empleo adyuvante de la droga en pacientes con epilepsia focal disminuyó la frecuencia de las crisis y aumentó significativamente la cantidad de días libres de crisis en comparación con el placebo, con un buen perfil de tolerabilidad.

La oxcarbazepina inhibe los canales de sodio dependientes del voltaje y es significativamente eficaz en comparación con el placebo para disminuir la frecuencia de las crisis en pacientes con epilepsia focal refractaria. No obstante, puede provocar ataxia, mareos, somnolencia y fatiga.

La pregabalina se une a la subunidad alfa2delta de los canales de calcio dependientes del voltaje. Su administración resulta eficaz para disminuir las crisis de inicio focal en pacientes con epilepsia resistente al tratamiento. Además, la droga es bien tolerada.

La zonisamida bloquea los canales de sodio dependientes del voltaje y los canales de calcio tipo T, entre otras acciones. Su administración resultó eficaz en niños y adultos con crisis de inicio focal, aunque en la práctica clínica es más eficaz en presencia de crisis primarias generalizadas.

El acetato de eslicarbazepina se evaluó como complemento del tratamiento de los pacientes adultos con crisis de inicio parcial. Su mecanismo de acción incluye la inhibición de los canales de sodio dependientes del voltaje. La información disponible permite indicar una disminución de la frecuencia de las crisis y una respuesta superior al tratamiento ante su administración en comparación con el empleo de placebo. Entre sus eventos adversos se incluyen los mareos, la somnolencia, las cefaleas y las náuseas.

Lacosamida

Hasta el momento se desconoce el mecanismo exacto de acción antiepiléptica de la lacosamida. Los estudios disponibles indicaron que la droga aumenta la inactivación lenta de los canales de sodio dependientes del voltaje y disminuye su disponibilidad. Como consecuencia, tendría lugar la estabilización de las membranas neuronales hiperexcitables.

La farmacocinética de la lacosamida es dependiente de la dosis. La droga se absorbe en forma completa luego de administrarse por vía oral y alcanza una concentración plasmática máxima luego de una a 4 horas. Su vida media es de 13 horas y el estado estacionario tiene lugar luego de 3 días de tratamiento con dos tomas diarias. Una vez metabolizada, se elimina por vía renal. Si bien no se requiere el ajuste de su dosis en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda precaución al administrarla en presencia de insuficiencia hepática. En general, la lacosamida no interactúa en forma significativa con otras drogas antiepilépticas de tercera generación.

De acuerdo con los resultados de estudios clínicos, aleatorizados y controlados con placebo, la administración de 200, 400 o 600 mg/día de lacosamida en combinación con otras drogas antiepilépticas disminuye la frecuencia de las crisis de un modo dependiente de la dosis en comparación con el empleo de placebo. Concretamente, el tratamiento con 400 y 600 mg/día se asoció con mejoría clínica significativa. Además, el índice de respuesta fue superior ante la administración de lacosamida en comparación con la utilización de placebo. Esta superioridad fue significativa en pacientes tratados con 400 o 600 mg/día. En otro estudio se halló una disminución significativa de la frecuencia de las crisis en pacientes tratados con 200 o 400 mg/día de lacosamida en combinación con otros antiepilépticos. El tratamiento con 400 mg/día se asoció con un índice de respuesta significativamente superior en comparación con la administración de placebo. Por último, en un estudio más reciente se halló que el agregado de 400 o 600 mg/día de lacosamida al tratamiento con otros antiepilépticos disminuye significativamente la frecuencia de crisis en pacientes con crisis focales refractarias. En este caso, la administración de lacosamida también se asoció con índices de respuesta superiores de manera significativa en comparación con el empleo de placebo. Los beneficios de la lacosamida también tuvieron lugar en pacientes con crisis tónico clónicas generalizadas. El análisis post hoc de los resultados de los estudios mencionados indicó una disminución significativa de la frecuencia de las crisis y un índice superior de respuesta al tratamiento ante la administración de lacosamida en comparación con el empleo de placebo. La eficacia de la droga se mantuvo a largo plazo. La formulación por vía intravenosa representa una alternativa válida para los pacientes que no pueden recibir lacosamida por vía oral o en presencia de estado epiléptico. No obstante, es necesario contar con estudios adicionales sobre la utilidad de la lacosamida por vía intravenosa en estos casos.

La lacosamida provoca efectos adversos dependientes de la dosis, como los mareos, las náuseas y los vómitos. Los índices de discontinuación vinculada con la aparición de eventos adversos ante la administración de 200, 400 y 600 mg/día de lacosamida fueron del 8.1%, 17.2% y 28.6%, respectivamente. La administración de lacosamida no requiere la disminución de la dosis de las demás drogas antiepilépticas. No se halló una modificación significativa de los parámetros de laboratorio, los signos vitales o el peso corporal asociada con el tratamiento. La administración de 800 mg/día de lacosamida no afectó el intervalo QT corregido. La tolerabilidad de la formulación por vía intravenosa parece similar en comparación con lo observado ante la administración de la droga por vía oral.

El fármaco en estudio se encuentra indicado para el tratamiento adyuvante de los pacientes con crisis de inicio focal. La dosis inicial debe ser de 100 mg/día divididos en dos tomas. La dosis máxima recomendada es de 400 mg/día, ya que la administración de dosis mayores no brinda ventajas en términos de eficacia pero afecta la tolerabilidad del tratamiento. La utilidad de la lacosamida es especialmente notoria en pacientes que no logran el control adecuado de las crisis al recibir otros tratamientos adyuvantes. Si bien puede sugerirse que este fármaco brinda ventajas en comparación con otros agentes antiepilépticos, no se cuenta con estudios de comparación directa. Por último, en un estudio reciente se informó que la lacosamida es una droga rentable para la terapia adyuvante en los pacientes con epilepsia refractaria. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan conocer mejor las características de la lacosamida al ser empleada en pacientes con crisis de inicio focal refractarias al tratamiento.

Conclusión

La lacosamida es una droga antiepiléptica eficaz y bien tolerada que puede emplearse como terapia adyuvante en pacientes con crisis de inicio focal que no responden al tratamiento con otros fármacos. Si bien no se cuenta con estudios de comparación directa frente a otras drogas antiepilépticas, la lacosamida puede considerarse una opción de suma utilidad debido a su mecanismo de acción y a su perfil de seguridad. Además, la droga es eficaz a largo plazo, no posee interacciones significativas con otras drogas y se encuentra disponible en formulación intravenosa.

Ref : NEURO, VIMPAT.

Especialidad: Bibliografía - Neurología