La Estratificación del Tratamiento es la Estrategia más Adecuada en Caso de Migraña

• AUTOR : Da Silva AN, Tepper SK
• TITULO ORIGINAL : Acute Treatment of Migraines
• CITA : CNS Drugs 26(10):823-839, Oct 2012
• MICRO : La estrategia terapéutica más beneficiosa para los pacientes con migraña aguda es la administración de un esquema acorde con las características de la crisis o de los pacientes. La estratificación del tratamiento debe combinarse con el empleo de agentes específicos como el mesilato de dihidroergotamina y los triptanos.

Introducción y objetivos

La migraña es una enfermedad prevalente y discapacitante que genera disfunción laboral y académica, tiene un costo económico considerable y es un motivo frecuente de consulta por parte de los pacientes con cefaleas episódicas. La comprensión de la fisiopatología de la migraña es fundamental para la aplicación de un tratamiento satisfactorio. De acuerdo con la información disponible, el sistema trigémino vascular envía eferencias hacia estructuras vasculares de la duramadre y del cráneo. A su vez, las aferencias que parten desde estas estructuras llegan al núcleo caudal del trigémino. La cefalea resulta de la vasodilatación meníngea y de la inflamación neurogénica generadas por la activación del sistema trigémino vascular. Este mecanismo se ve acentuado por la sensibilización central. Hasta el momento no existe consenso sobre el origen central o periférico de la migraña.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las estrategias disponibles para el tratamiento agudo de los pacientes con migraña.

Tratamiento agudo de los pacientes con migraña

Los objetivos del tratamiento agudo de los pacientes con migraña incluyen lograr la resolución rápida de los síntomas y evitar las recurrencias, recuperar el funcionamiento premórbido, minimizar el uso de drogas de rescate, optimizar el cuidado personal y lograr una estrategia rentable con un buen perfil de tolerabilidad. A la hora de iniciar el tratamiento es fundamental corroborar el diagnóstico de migraña y conversar con el paciente acerca de los objetivos y las expectativas terapéuticas. Se desaconseja el tratamiento con drogas que puedan generar cefaleas al ser utilizadas en forma excesiva, como los opioides.

En presencia de migrañas incapacitantes y ausencia de contraindicaciones se aconseja emplear triptanos o dihidroergotamina. Además, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden resultar útiles como complemento terapéutico debido a su acción sinérgica con las drogas específicas para el tratamiento de los pacientes con migraña. Ante la presencia de una crisis de migraña se recomienda iniciar el tratamiento específico tan pronto sea posible. También es de utilidad el empleo de un registro diario. Si el paciente requiere tratamiento agudo más de 10 días por mes será necesario evaluar el empleo de agentes preventivos.

Lipton y col. realizaron el estudio Disability in Strategies of Care con el fin de evaluar el inicio del tratamiento con un agente específico o inespecífico en caso de migraña. Los participantes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir tratamiento estratificado según la gravedad de la crisis, escalonado en una misma crisis o entre crisis. La estrategia más beneficiosa fue la estratificación del tratamiento, es decir, la administración de un esquema terapéutico acorde con las características de la crisis o de los pacientes. La evaluación de las consecuencias de las crisis desde la perspectiva de los pacientes puede efectuarse mediante la Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) o el Headache Impact Test (HIT-6). Los resultados del estudio indicaron ventajas notorias al adaptar el tratamiento al nivel de discapacidad de los pacientes. Se recomienda iniciar el tratamiento con triptanos en presencia de migraña episódica de más de 10 días de evolución asociada con un nivel de discapacidad de al menos el 50% durante el último trimestre, según los resultados de la MIDAS. Entre las ventajas del tratamiento estratificado se destacó su costo inferior en comparación con las demás estrategias.

Agentes específicos para el tratamiento agudo de los pacientes con migraña

El mesilato de dihidroergotamina es un alcaloide del ergot que se encuentra aprobado para el tratamiento de los pacientes con migraña o cefalea en racimo. Esta droga activa los receptores serotoninérgicos 1B (5-HT1B) y 1D (5-HT1D). Su administración disminuye la activación trigeminal e induce vasconstricción a nivel meníngeo. La droga también activa los receptores 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT1F, 5-HT2C, 5-HT3 y dopaminérgicos tipo D1 y D2. Además, bloquea la liberación de prostaglandinas a nivel glial y favorece la activación del núcleo caudal del trigémino, entre otros mecanismos de acción. A diferencia del tartrato de ergotamina, el mesilato de dihidroergotamina generalmente no provoca sedación y tiene un mejor perfil de tolerabilidad. Entre sus efectos adversos más problemáticos se incluyen las náuseas y los vómitos. El metabolismo de la droga tiene lugar mediante la acción de la isoenzima 3A4 del sistema enzimático citocromo P450 (CYP3A4). Esto implica la posibilidad de interacciones farmacológicas con agentes que modifiquen la actividad de esta enzima.

De acuerdo con la información obtenida en un estudio, la administración de mesilato de dihidroergotamina por vía intravenosa o intramuscular se asoció con el alivio del dolor en el 75% y 89% de los pacientes con migraña, respectivamente. Además, el tratamiento con mesilato de dihidroergotamina resultó más beneficioso que la administración de otras drogas. En un estudio efectuado en 110 pacientes con migraña crónica, la mejoría asociada con la administración de mesilato de dihidroergotamina por vía intravenosa aumentó a medida que transcurrió el tiempo. Además, se halló que el control de las náuseas asociado con la administración de mesilato de dihidroergotamina predice la respuesta favorable al tratamiento. Según la American Academy of Neurology, la dosis máxima diaria de mesilato de dihidroergotamina es de 3 mg. La presencia de náuseas puede indicar la necesidad de disminuir la dosis.

En la actualidad existen formulaciones de mesilato de dihidroergotamina para administración por vía subcutánea o intramuscular, que pueden ser aplicadas por el propio paciente. La formulación intranasal se asocia con la obtención de concentraciones plasmáticas heterogéneas pero, en general, es bien tolerada. En la actualidad también se cuenta con una formulación que puede ser inhalada por vía oral, que aún requiere aprobación por parte de la Food and Drug Administration para ser empleada en caso de migraña. No obstante, la información disponible hasta el momento indica su superioridad en comparación con el placebo en pacientes con migraña moderada a grave. Se sugirió que la formulación de mesilato de dihidroergotamina inhalatorio por vía oral es útil aun al administrarse una vez iniciada la crisis de migraña.

Los triptanos son análogos de la serotonina diseñados para el tratamiento agudo de los pacientes con migraña. Su efecto tiene lugar mediante la unión a los receptores 5-HT1B y 5-HT1D y la consiguiente vasoconstricción e inhibición de la liberación de péptidos vasoactivos proinflamatorios y de las aferencias nociceptivas hacia el núcleo caudal del trigémino. En la actualidad se cuenta con 7 triptanos con diferentes perfiles de eficacia que pueden dividirse en dos grupos. El primer grupo, integrado por el sumatriptán, el zolmitriptán, el rizatriptán, el almotriptán y el eletriptán, se caracteriza por un inicio más rápido de acción, un perfil superior de eficacia y mayor riesgo de recurrencias en comparación con el segundo grupo. Este último grupo está integrado por el naratriptán y el frovatriptán, agentes con un nivel inferior de eficacia y un perfil superior de tolerabilidad y de prevención de recurrencias en comparación con los agentes incluidos en el primer grupo.

Los resultados de una revisión indicaron que la administración de 100 mg de sumatriptán es superior en comparación con el empleo de dosis inferiores. No obstante, la respuesta al tratamiento con esta droga fue inferior en comparación con lo observado ante la administración de rizatriptán en dosis de 10 mg y eletriptán en dosis de 80 mg. Debe considerarse que la respuesta a un determinado triptano es difícil de predecir y que la ausencia de eficacia de un triptano no indica la falta de utilidad de todas las drogas del grupo. Además, la eficacia y los eventos adversos de cada triptano varían según las características de los pacientes. Existe una combinación fija de sumatriptán y naproxeno que puede ser útil en pacientes con migraña que no responden a los triptanos del primer grupo. La utilidad de esta combinación parece asociarse con un efecto sinérgico entre los triptanos y los AINE.

Tratamiento agudo inespecífico de los pacientes con migraña

Los AINE se emplean en pacientes con migraña debido a que no poseen efectos vasoconstrictores, inhiben la inflamación neurogénica y actúan sobre la sensibilización central. Según lo informado, el naproxeno es eficaz en pacientes con crisis moderadas y graves, ya que disminuye el dolor y los síntomas asociados y tiene un efecto duradero. El ibuprofeno también es utilizado con frecuencia. Su empleo en dosis bajas resulta eficaz para disminuir el dolor y los síntomas relacionados con éste. No obstante, el alivio de la fotofobia y la fonofobia sólo tendría lugar al administrar dosis de 400 mg. De acuerdo con los resultados de un estudio, los opioides parecen interferir con el efecto de los AINE vinculado con la reversión de la sensibilización central. En caso de emergencia pueden emplearse AINE por vía parenteral. Hasta el momento no se cuenta con estudios sobre la utilidad del ketorolac administrado por vía nasal. El diclofenac por vía oral, dispersable, resultó significativamente superior en comparación con el placebo en pacientes con migraña en términos de respuesta al tratamiento y disminución de la intensidad del dolor. Si bien la aspirina podría ser eficaz, sus efectos adversos gastrointestinales y su acción como antiagregante plaquetario limitan su empleo.

Los antagonistas dopaminérgicos pueden ser considerados para el tratamiento agudo de los pacientes con migraña. Por ejemplo, la metoclopramida es empleada para tratar la migraña en embarazadas y su administración por vía intravenosa es una opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con migraña en caso de emergencia. La clorpromazina por vía intravenosa fue de utilidad en pacientes con migraña en presencia o ausencia de aura. También se informaron beneficios ante el empleo de proclorpromazina en comparación con la administración de placebo. Esta droga fue más eficaz que el ketorolac y el magnesio.

El paracetamol puede ser utilizado solo o en combinación con otras drogas, como la aspirina y la cafeína, los opioides, los barbitúricos y los agentes vasoconstrictores y sedativos. No obstante, el paracetamol puede ser hepatotóxico. Una ventaja de esta droga es que no tiene efecto vasoconstrictor. La combinación entre el paracetamol, la aspirina y la cafeína se encuentra aprobada para el tratamiento de los pacientes con migraña leve a moderada.

Hasta el momento no se definió el papel de los corticoides para el tratamiento agudo de los pacientes con migraña. Si bien la acción antiinflamatoria de estos fármacos parece beneficiosa, no se cuenta con información al respecto obtenida en estudios clínicos. A pesar de la falta de información sobre la utilidad de los corticoides para prevenir las recurrencias en pacientes con migraña, su empleo es frecuente. Por último, no se cuenta con información concluyente sobre la eficacia de los opioides en caso de migraña.

Conclusión

La estrategia más apropiada para los pacientes con migraña incluye la estratificación del tratamiento y el empleo de agentes específicos para estos casos, como el mesilato de dihidroergotamina y los triptanos. En presencia de migrañas prolongadas, vinculadas con un mecanismo de sensibilización central, se recomienda administrar AINE o mesilato de dihidroergotamina por vía parenteral. Ante la imposibilidad de recibir tratamiento en un servicio especializado o de emergencias, puede resultar útil el empleo de formulaciones de sumatriptán, AINE y mesilato de dihidroergotamina, que pueden ser administradas por el propio paciente.

Ref : NEURO, CEFALEX PLUS, DIOXAFLEX CB GESIC.

Especialidad: Bibliografía - Neurología