Elaboración de Normas para el Tratamiento Agudo de la Migraña

• AUTOR : Worthington I, Pringsheim T, Becker WJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Introduction to the Guideline, and General Principles of Acute Migraine Management
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 40(S3):4-9, Sep 2013
• MICRO : Los autores elaboraron una serie de normas para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a utilizar estrategias más eficaces para el tratamiento agudo de la migraña.

Introducción

La migraña es un trastorno neurológico frecuente, con tasas de prevalencia que varían entre el 23% y 26% en las mujeres y entre el 7.8% a 10% en los hombres. La migraña se asocia con impacto económico y social, ya que afecta la calidad de vida y produce discapacidad significativa. Con respecto a la discapacidad relacionada con la migraña, la Organización Mundial de la Salud la ubicó en el puesto 19 entre las causas de discapacidad (años vividos con discapacidad).

La International Headache Society clasificó a las migrañas en dos subtipos principales: sin aura y con aura. La migraña sin aura es el subtipo más frecuente y se caracteriza por episodios de cefalea que duran entre 4 y 72 horas, que generalmente se acompañan de otros síntomas como fotofobia, fonofobia, náuseas y vómitos. La cefalea debe tener al menos dos de las siguientes características: localización unilateral, pulsatilidad, intensidad del dolor moderada a grave y agravación por la actividad física de rutina, como caminar o subir escaleras. En la migraña con aura hay, además, síntomas neurológicos focales reversibles, que generalmente preceden a la cefalea y duran 60 minutos, aunque ocasionalmente pueden durar más tiempo. Los síntomas del aura son los siguientes: síntomas visuales, síntomas sensoriales o disfasia.

La terapia farmacológica aguda de la migraña, denominada sintomática, se utiliza para aliviar los ataques de migraña y se estima que es utilizada por la mayoría de los pacientes (90%, según estimaciones de Canadá). Entre la terapia farmacológica aguda de la migraña se encuentran los agentes específicos antimigrañosos, como los triptanos y la dihidroergotamina, y los inespecíficos, como el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el ácido acetilsalicílico (AAS), así como los adyuvantes, como los antieméticos (domperidona, metoclopramida) para administración oral o rectal. Los triptanos se consideran los agentes más eficaces entre las terapias agudas contra la migraña. Se estima que hasta el 25% de los pacientes migrañosos puede beneficiarse con el uso diario de medicación preventiva para reducir la frecuencia de las migrañas.

La profilaxis debe considerarse en las personas con episodios frecuentes o refractarios de migraña. Además, en todos los casos hay que considerar los factores relacionados con el estilo de vida y los desencadenantes específicos de migrañas.

Los autores elaboraron una norma para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a utilizar estrategias más eficaces de tratamiento agudo de la migraña.

Objetivo

El objetivo principal de estas normas es ayudar a los médicos a elegir la medicación apropiada para el tratamiento agudo de la migraña, sobre la base de las evidencias actuales disponibles en la bibliografía. El propósito final reside en reducir la discapacidad relacionada con las cefaleas en los pacientes con migraña. Esta norma brinda recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento ambulatorio agudo de las personas de 18 años o más con migraña episódica (ataques de migraña por lo menos 15 días al mes). No incluye recomendaciones para los pacientes pediátricos o para el tratamiento en el departamento de emergencias de la migraña aguda. Estas normas están dirigidas principalmente a los médicos de familia y a los especialistas que atienden pacientes con migrañas. Dado que no se cuenta con ensayos aleatorizados y controlados, las recomendaciones se fundamentaron en los consensos de expertos basados en una revisión de la bibliografía disponible y en la opinión de grupos de expertos.

Los objetivos del tratamiento agudo o sintomático de la migraña consisten en aliviar el dolor y los síntomas asociados, como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia, rápidamente y con efectos adversos mínimos o sin ellos, además de aliviar la discapacidad relacionada, para permitir el retorno rápido de los pacientes a sus actividades diarias.

Principios generales de la terapia aguda de la migraña

La respuesta a los fármacos utilizados en la etapa aguda es individual, idiosincrática y no puede predecirse con certeza. Si la respuesta al primer agente indicado no es excelente, deben probarse otros en diferentes ataques migrañosos para determinar el más adecuado en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Para la elección de una droga en particular debe tenerse en cuenta la eficacia de los tratamientos previos y la presencia de comorbilidades. El consenso de expertos establece que pueden ser necesarios varios ensayos con medicamentos para el tratamiento agudo antes de encontrar al agente adecuado para cada paciente. Algunas personas con ataques migrañosos de diversa gravedad pueden requerir más de un fármaco para lograr un tratamiento eficaz. Debe analizarse un plan de rescate en los casos con episodios graves de migraña, con fracaso de la medicación habitual utilizada para la terapia aguda.

El consenso de expertos recomienda que se debe a aconsejar a los pacientes ingerir la medicación para el tratamiento agudo lo más pronto posible, cuando el dolor aún es leve, a menos que haya riesgo de abuso de fármacos. Deben explicarse los efectos del abuso de medicación, por lo cual para evitarlos es necesario diferenciar los ataques de migraña de la cefalea tensional. En el caso de los triptanos, diversos estudios prospectivos demostraron que son más eficaces cuando se ingieren al comienzo del episodio de migraña, debido a que pueden prevenir, pero no revertir, la sensibilización central. La sensibilización central, manifestada como alodinia cutánea, puede producirse en hasta el 75% de los individuos dentro de los 20 a 60 minutos del comienzo de la migraña. En la migraña con aura, hay pruebas que indican que los triptanos son más eficaces si se administran al comienzo del dolor, más que durante el aura, especialmente para el sumatriptán por vía subcutánea.

Se documentaron tres estrategias terapéuticas básicas como opciones para la terapia aguda de la migraña. El consenso de expertos recomienda que la consideración de un fármaco para el tratamiento agudo de la migraña debe hacerse según la gravedad del ataque y la respuesta a las terapias previas (atención estratificada). El enfoque escalonado entre los ataques se basa en que el médico indique una medicación inicial, como un AINE, y el paciente la utilice en los episodios migrañosos siguientes. Si se elige esta estrategia, debe educarse a los pacientes acerca de la existencia de otras opciones disponibles, como los triptanos, que pueden utilizarse en ataques siguientes en el caso de que la medicación inicial no sea suficientemente eficaz. En el enfoque escalonado dentro de un ataque, el médico indica un analgésico simple o un AINE para utilizarse inicialmente en el ataque migrañoso y, en caso de fracaso, puede utilizarse otro agente como un triptano, pocas horas después. Cuando se utiliza esta estrategia, debe advertirse a los pacientes que la mayoría de las drogas utilizadas en la etapa aguda del tratamiento son más eficaces si se administran al inicio del episodio migrañoso. En la práctica, muchos pacientes utilizan diversos medicamentos sin prescripción antes de consultar a un médico.

La atención estratificada probablemente sea la estrategia terapéutica aguda más eficaz y, además, demostró ser rentable; asimismo, fue promovida por diversas normas como las de la European Federation of Neurological Societies y el U.S. Headache Consortium. El modelo de atención estratificado es el recomendado para las personas con ataques más graves de migraña. Para la mayoría de los casos, no obstante, se recomienda un modelo híbrido, con características del enfoque de atención estratificada y el escalonado entre los episodios. La estrategia escalonada dentro de un ataque fue promovida en algunas normas, pero tiene la desventaja de que si fracasa la primera medicación, la segunda, presuntamente más eficaz, también fracase debido a que se ingiere tardíamente, cuando lo óptimo es al comienzo del episodio.

Cuando se recomienda una formulación en particular, deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes. Sin embargo, algunas formulaciones tienen ventajas sobre otras en situaciones clínicas especiales. En los ataques migrañosos que progresan rápidamente o que se caracterizan por vómitos o en aquellos graves al despertar, se aconsejan las formulaciones inyectables como el sumatriptán por vía subcutánea, que posiblemente sean más eficaces en estos cuadros. Para las personas que presentan náuseas y vómitos sólo tardíamente en el curso del ataque migrañoso pueden ser más útiles las formulaciones en atomizador nasal que las orales, ya que las primeras se absorben parcialmente por la mucosa nasal.

En los pacientes con menor grado de náuseas o náuseas que se exacerban al ingerir agua, pueden ser de más utilidad los comprimidos dispersables que los comprimidos regulares, que deben tragarse. Los comprimidos dispersables no tienen un comienzo rápido de acción, ya que no se absorben por la mucosa bucal, sino que se degluten con la saliva y se absorben en el tracto gastrointestinal. En las personas sin náuseas intensas pueden utilizarse los comprimidos regulares para administración oral, los comprimidos dispersables, los atomizadores nasales y los inyectables. La medicación inyectable tiene la mayor eficacia, pero su costo es superior, al igual que la incomodidad. Las formulaciones en atomizador nasal tienen un comienzo de acción levemente más rápido que los comprimidos, debido a su absorción parcial por la mucosa nasal.

El consenso de expertos indica que cuando se elige un fármaco para el tratamiento agudo de la migraña deben considerarse las características del episodio migrañoso, tales como la intensidad de la cefalea y la presencia de náuseas o vómitos. Algunos pacientes pueden requerir más de un tipo de formulación.

En otro orden, el consenso de expertos recomienda que cuando se inicia la terapia aguda, los pacientes sean instruidos sobre el riesgo de abuso de los medicamentos para la cefalea. Los pacientes deben evitar utilizar AAS, AINE y paracetamol por más de 14 días en el mes, en tanto que debe impedirse el uso de triptanos, derivados del cornezuelo de centeno, opioides o analgesia combinada por más de 9 días al mes. En los casos en los que es necesaria la utilización de fármacos de ambas clases, es importante que el paciente pueda estar sin medicación por lo menos 20 días en un mes. En las personas con episodios frecuentes que las ponen en riesgo de abuso de medicamentos, debe considerarse el tratamiento preventivo.

Con respecto a la terapia combinada, el consenso de expertos señala que en algunos pacientes puede ser necesaria la administración de dos fármacos simultáneamente o más, como un AINE con un antiemético, un triptano con un antiemético o un triptano con un AINE.

Elección del agente antimigrañoso para la terapia aguda

No hay un agente antimigrañoso ideal para el tratamiento del episodio agudo. La elección de un medicamento se basa en las pruebas de eficacia, la tolerabilidad, la gravedad del episodio migrañoso, la preferencia del paciente y la presencia de comorbilidades clínicas o psiquiátricas. En estas normas no se consideraron los costos. En este enfoque, a menos que el individuo presente episodios migrañosos graves, se intenta primero con AINE, más económicos, antes de pasar a un triptano.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología