Normas sobre el Tratamiento Agudo de la Migraña en Adultos

• AUTOR : Worthington I, Pringsheim T, Becker WJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Targeted Review: Medications for Acute Migraine Treatment
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 40(S3):10-32, Sep 2013
• MICRO : Se analizó la información disponible sobre los fármacos utilizados en Canadá para el tratamiento agudo de la migraña episódica con el objetivo de elaborar normas que incluyan los agentes incorporados con posterioridad a 1997, como los triptanos, y los medicamentos inespecíficos, como el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroides y el paracetamol.

Introducción

Las primeras normas para el tratamiento farmacológico de la migraña en Canadá se publicaron en 1997, cuando los únicos agentes antimigrañosos específicos disponibles eran los derivados del cornezuelo de centeno (ergotamina y dihidroergotamina) y el sumatriptán, un triptano.

El objetivo de los autores fue revisar la información disponible sobre las drogas utilizadas en Canadá para el tratamiento agudo de la migraña episódica (cefalea durante 14 días o menos por mes) para elaborar normas que incluyan los agentes incorporados con posterioridad a 1997, como los triptanos, y los medicamentos inespecíficos, como el ácido acetilsalicílico (AAS), los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el paracetamol.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Cochrane Collaboration y Embase de los artículos publicados en idioma inglés hasta mayo de 2012, acerca de los fármacos disponibles en Canadá utilizados para la terapia aguda de la migraña (triptanos, ergotamina, dihidroergotamina, analgésicos, AINE y antieméticos) en los adultos (18 años o más). Solamente se incluyeron los estudios aleatorizados y controlados y los metanálisis de las revisiones sistemáticas.

La comparación de las terapias para el tratamiento agudo de la migraña es complicada debido a los diferentes criterios de valoración utilizados en los distintos ensayos clínicos.

Las recomendaciones y los niveles de evidencia se clasificaron según los principios del grupo de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y se realizaron por consenso entre los expertos.

Resultados

Se evaluaron 18 fármacos para el tratamiento agudo de la migraña y dos adyuvantes.

Tratamiento agudo de la migraña. Pruebas de eficacia

En 2002, una revisión sistemática cuantitativa y metanálisis (54 ensayos) sobre las terapias farmacológicas (triptanos, dihidroergotamina, AAS más metoclopramida) para la migraña aguda concluyó que la mayoría de las intervenciones fueron eficaces, aunque no incluyó en la evaluación los AINE y el paracetamol.

Agentes específicos para la migraña

Los triptanos son agonistas de la serotonina (5-HT), relativamente específicos para los receptores 5-HT1B y 5-HT1D. Actualmente se cuenta con 7 triptanos en Canadá: almotriptán, eletriptán, rovatriptán y naratriptán, que se presentan en comprimidos para administración oral; rizatriptán (comprimidos para administración oral y dispersables, también para administración oral), sumatriptán (inyección subcutánea, comprimidos para administración oral, comprimidos dispersables de desintegración rápida y atomizador nasal) y zolmitriptán (comprimidos para administración oral, comprimidos dispersables para administración oral y atomizador nasal).

Los triptanos son vasoconstrictores y están contraindicados en personas con enfermedad coronaria y cerebrovascular, pero son seguros en pacientes que no presentan enfermedad vascular. El síndrome serotoninérgico es raro con el uso de triptanos, aun con el uso concomitante de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

No hay un único ensayo controlado y aleatorizado que haya comparado todos los triptanos entre sí; la mayoría realizó las comparaciones contra placebo o entre sumatriptán y otros triptanos. Para comparar la eficacia entre los triptanos se utilizaron los metanálisis y las revisiones.

Las recomendaciones con respecto a los triptanos establecidas por el consenso de expertos se presentan a continuación.

Los triptanos (almotriptán, eletriptán, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán y zolmitriptán) se recomiendan para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos moderados o graves (recomendación sólida; calidad de evidencia alta).

Ante la falta de respuesta a un triptano o poca tolerancia, debe intentarse el uso de otros triptanos en los episodios migrañosos subsiguientes. Se recomienda esperar 24 horas antes de probar con otro triptano (recomendación sólida, calidad de evidencia moderada).

Si la respuesta al sumatriptán es inadecuada, considerar el uso de 500 mg de naproxeno sódico juntamente con el triptano (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).

Si la respuesta a otros triptanos (distintos del sumatriptán) es inadecuada, considerar el agregado de un AINE (naproxeno sódico) para administrarlo simultáneamente con el triptano (recomendación sólida, calidad de evidencia baja).

Debe recomendarse a los pacientes con episodios migrañosos generalmente moderados o graves que tomen los triptanos lo más pronto posible, cuando el dolor es leve (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).

En otro orden, los derivados del cornezuelo de centeno son drogas antiguas y los ensayos clínicos son generalmente de poca calidad. Hay muy pocos estudios aleatorizados y controlados con placebo sobre la eficacia de los derivados del cornezuelo de centeno en el tratamiento agudo de la migraña. Los derivados del cornezuelo de centeno, así como los triptanos, son vasoconstrictores y están contraindicados en las personas con enfermedad cardiovascular. Dado que estos agentes son menos específicos que los triptanos y ejercen su efecto en una amplia gama de receptores, generalmente tienen más reacciones adversas, como las náuseas. Hay dos tipos de derivados del cornezuelo de centeno: la dihidroergotamina, en formulación inyectable e intranasal, y la ergotamina, disponible sólo en comprimidos para administración oral en combinación con cafeína. La utilización de ergotamina es dificultosa en la migraña debido a su escasa absorción oral, los efectos adversos vasoconstrictores y la aparición frecuente de reacciones adversas limitantes de la dosis, como las náuseas que complican el logro de la dosis terapéutica en muchos casos. Sin embargo, el costo de la ergotamina es mucho más económico que el de los triptanos y puede constituir una opción para pacientes determinados que no responden a los triptanos o no los pueden adquirir.

El consenso de expertos recomienda considerar el uso de dihidroergotamina por vía intranasal o subcutánea para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos moderados o graves (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

La ergotamina no debe utilizarse de rutina para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos debido a su menor eficacia en comparación con los triptanos y a la posibilidad de más efectos adversos (recomendación sólida, calidad de evidencia moderada).

La ergotamina puede considerarse en pacientes determinados cuando los triptanos no están disponibles o no son eficaces (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

Agentes no específicos para la migraña

El 60% de los pacientes utiliza los analgésicos de venta libre exclusivamente para los episodios migrañosos. Sin embargo, la mayoría de los ensayos sobre medicamentos de venta libre excluyó sistemáticamente a los pacientes con discapacidad grave durante el 50% o más de los episodios migrañosos o con vómitos en más del 20% de los ataques. Según datos de una reseña sistemática que incluyó 11 ensayos con diseño adecuado, publicada en 2003, los medicamentos de venta libre, como el paracetamol, el AAS y los AINE, tienen indicación solamente en las personas con síntomas migrañosos leves a moderados.

Las recomendaciones del consenso de expertos son las siguientes.

El AAS (comprimidos de 975 mg a 1 000 mg o formulación efervescente), junto con metoclopramida por vía oral (10 mg) si hay náuseas, se recomienda para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos de cualquier grado (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).

El ibuprofeno (comprimidos o cápsulas blandas de 400 mg) se recomienda para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos de cualquier gravedad (recomendación sólida, calidad de evidencia alta). El ibuprofeno en cápsulas blandas de 400 mg se sugiere para la terapia aguda de los ataques migrañosos de cualquier gravedad en los pacientes que desean un efecto terapéutico más rápido en comparación con los comprimidos regulares de ibuprofeno (recomendación sólida, calidad de evidencia moderada).

El naproxeno sódico en formulación de liberación inmediata (500 mg a 550 mg hasta 825 mg) se recomienda para el tratamiento agudo de las migrañas de cualquier gravedad (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).

El diclofenac potásico en dosis de 50 mg, en comprimidos o polvo para preparar solución para administración oral, se recomienda para la terapia aguda de los episodios migrañosos de cualquier gravedad (recomendación sólida, calidad de evidencia alta). El diclofenac potásico en dosis de 50 mg, en polvo para preparar solución para administración oral, se recomienda para el tratamiento agudo de los ataques migrañosos de cualquier gravedad en los pacientes que necesiten un inicio más rápido del efecto terapéutico en comparación con los comprimidos para administración oral (recomendación sólida, calidad de evidencia moderada).

El paracetamol, en dosis de 1 000 mg, solo o en combinación con 10 mg de metoclopramida por vía oral, se recomienda para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos leves a moderados (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).

Productos que contienen opioides y tramadol

Los opioides se asocian con efectos adversos graves como sedación, mareos, constipación, tolerancia, dependencia y, potencialmente, abuso. También hay riesgo significativo de abuso de medicación para las cefaleas con el uso frecuente de productos que contienen opioides. Los opioides para administración oral (codeína, morfina, hidromorfona, meperidina) y los productos combinados que contienen opioides, como AAS o paracetamol más codeína, pueden aliviar el dolor en la migraña aguda en algunos pacientes, pero pueden agravar los síntomas asociados con la migraña, como náuseas y vómitos.

El tramadol es un analgésico que se une débilmente a los receptores opioides µ y que también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Al igual que con los opioides, el tramadol causa efectos adversos, como depresión del sistema nervioso central y depresión respiratoria, dependencia, síntomas de abstinencia y, potencialmente, abuso, aunque con menos frecuencia que los opioides.

No se cuenta con ensayos aleatorizados y controlados que hayan evaluado la eficacia de los opioides para administración oral y los productos combinados que los contienen para el tratamiento sintomático de la migraña. Sólo hay un estudio aleatorizado, multicéntrico y controlado con placebo con la combinación de tramadol y paracetamol por vía oral.

Las recomendaciones son las siguientes.

Los opioides para administración oral, como la codeína y el tramadol, solo o en combinación con paracetamol, no se recomiendan para el uso de rutina en la migraña, debido a la falta de pruebas acerca de la superioridad con respecto a los fármacos como los AINE y los triptanos y al riesgo de dependencia, abuso, síndrome de abstinencia y abuso de medicación para la cefalea (recomendación sólida, calidad de evidencia baja).

Los analgésicos combinados que contienen codeína pueden considerarse en las personas con episodios migrañosos moderados a graves cuando los triptanos o los AINE no son eficaces o están contraindicados, así como ocasionalmente como medicación de rescate ante el fracaso de la medicación regular. Debe monitorizarse la frecuencia de uso con diarios de cefaleas (recomendación débil, calidad de evidencia baja).

El tramadol combinado con paracetamol puede considerarse para las personas que presentan episodios migrañosos moderados a graves cuando los triptanos o los AINE no son eficaces o están contraindicados y, ocasionalmente, como medicación de rescate ante el fracaso de la medicación regular. Debe controlarse la frecuencia de uso con diarios de cefaleas (recomendación débil, calidad de evidencia moderada).

El butorfanol en atomizador nasal debe evitarse para el tratamiento agudo de la migraña, salvo excepciones, debido a la falta de pruebas acerca de superioridad con respecto a las drogas usuales como los AINE y los triptanos y por el riesgo de dependencia, abuso, síndrome de abstinencia y abuso de medicación para la cefalea. Debe monitorizarse la frecuencia de uso con diarios de cefaleas (recomendación sólida, calidad de evidencia baja).

Productos que contienen barbitúricos

Los productos que contienen barbitúricos se asociaron con efectos adversos graves como sedación, intoxicación similar a la producida por el alcohol, riesgo de dependencia, abuso y síndrome de abstinencia grave.

Los productos que contienen barbitúricos combinados con analgésicos deben evitarse para el tratamiento agudo de la migraña, salvo excepciones, debido a la falta de pruebas acerca de su superioridad con respecto a las drogas usuales, como los AINE y los triptanos, y por el riesgo de dependencia, abuso, síndrome de abstinencia y abuso de medicación para la cefalea (recomendación sólida, calidad de evidencia baja).

Agentes adyuvantes

Las terapias adyuvantes pueden utilizarse para el alivio de los síntomas asociados con la migraña, como las náuseas y los vómitos, para mejorar el vaciamiento gástrico o la eficacia de los tratamientos antimigrañosos agudos. Se cuenta con estudios aleatorizados y controlados con el uso de metoclopramida y domperidona para administración oral como terapia adjunta para la migraña.

Las recomendaciones son las siguientes.

La metoclopramida en dosis de 10 mg por vía oral se recomienda para su uso con los agentes utilizados en el tratamiento agudo de los episodios migrañosos para el alivio de las náuseas (recomendación sólida, calidad de evidencia moderada).

La domperidona en dosis de 10 mg por vía oral se recomienda para su uso con los agentes utilizados en el tratamiento agudo de los episodios migrañosos para el alivio de las náuseas (recomendación sólida, calidad de evidencia baja).

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología