Resonancia Magnética para Predecir la Recuperación luego de un Esguince Alto de Tobillo

• AUTOR : Howard DR, Rubin DA, Matava MJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Magnetic Resonance Imaging as a Predictor of Return to Play Following Syndesmosis (High) Ankle Sprains in Professional Football Players
• CITA : Sports Health 4(6):535-543, Nov 2012
• MICRO : El esguince alto de tobillo o lesión del ligamento de la sindesmosis es menos frecuente en atletas en comparación con el esguince lateral de tobillo, pero constituye una lesión más grave que requiere una recuperación más prolongada. La resonancia magnética tuvo una utilidad limitada para predecir la vuelta al juego en dichos casos.

Introducción y objetivos

Las lesiones más frecuentes que sufren los atletas tienen lugar en la articulación del tobillo. En la mayoría de los casos, se observan esguinces laterales de tobillo. No obstante, la lesión del ligamento de la sindesmosis o esguince alto de tobillo representa del 1% al 20% de los esguinces de tobillo en la población general y es especialmente frecuente en el ámbito de los deportes de contacto. Según lo informado, el tiempo transcurrido hasta la vuelta al juego es significativamente mayor en presencia de una lesión del ligamento de la sindesmosis en comparación con lo observado en pacientes con esguinces laterales de tobillo.

Hasta el momento del presente estudio (2012), no se contaba con un método para evaluar la gravedad de la lesión de la sindesmosis. La resonancia magnética resulta útil para visualizar la anatomía normal y el daño sindesmótico. Asimismo, los resultados de un estudio indicaron la utilidad de la resonancia magnética para diagnosticar el daño de los ligamentos tibiofibulares anteroinferior (LTFAI) y posteroinferior (LTFPI).

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de analizar la fiabilidad interobservador de los hallazgos obtenidos mediante resonancia magnética ante la evaluación de un esguince alto de tobillo en jugadores de fútbol americano. Además, se correlacionaron los hallazgos obtenidos mediante resonancia magnética con el tiempo que transcurrieron los atletas fuera de la actividad deportiva. Los autores propusieron que la utilización de criterios consensuados para el diagnóstico de la lesión del ligamento de la sindesmosis puede permitir una interpretación fiable por parte de los radiólogos. Dichos criterios se correlacionarían con la duración de la imposibilidad para practicar el deporte y constituirían un indicador de gravedad del daño.

Métodos

En la presente revisión retrospectiva se evaluaron las historias clínicas y los hallazgos obtenidos mediante resonancia magnética en jugadores integrantes de un equipo de fútbol americano que sufrieron una lesión de la sindesmosis. Los pacientes habían cumplido con un esquema terapéutico conservador para retornar al juego con posterioridad. El diagnóstico había sido efectuado por el entrenador y confirmado por el traumatólogo del equipo. En la mayoría de los casos, los jugadores describieron una asociación entre la lesión y la rotación interna forzada de la pierna con el pie apoyado o la eversión del tobillo generada por un golpe lateral.

Los autores evaluaron los signos y síntomas clínicos, así como las características demográficas incluidas en las historias clínicas. Cada jugador fue evaluado mediante resonancia magnética del tobillo y la región distal de la pierna dentro de los 7 días de la lesión. Los hallazgos obtenidos mediante resonancia magnética fueron evaluados por 2 radiólogos en forma independiente, quienes indicaron los ligamentos afectados, la extensión del edema y del daño de membranas articulares, la magnitud de la separación sindesmótica y otras características de la lesión. Los ligamentos de interés fueron el LTFAI y el LTFPI. También, se evaluaron el estado de la membrana sindesmótica y el edema de los tejidos blandos circundantes. Cada resonancia magnética fue evaluada en forma independiente por 3 radiólogos especialistas en tejido musculoesquelético que emplearon criterios consensuados.

Resultados

La revisión efectuada permitió identificar 17 esguinces de tobillo en 16 jugadores con una media de edad de 27 ± 2.8 años. La talla y el peso de los jugadores en el momento de la lesión fueron 183.4 cm ± 7.1 cm y 107.3 kg ± 21.3 kg, respectivamente. Con excepción de un esguince que tuvo lugar durante el entrenamiento, el resto se produjo en el transcurso de un partido. En la mayoría de los casos, los jugadores no pudieron retomar la competencia luego de la lesión.

La cantidad de días fuera de actividad debido a la lesión fue de 30.1 ± 20. El tratamiento instaurado fue conservador e incluyó el reposo, la aplicación de frío, la estimulación eléctrica, la aplicación de métodos de compresión y la utilización de una férula. Además, los pacientes fueron rehabilitados mediante ejercicios que evitaron la rotación externa y favorecieron el fortalecimiento progresivo de la articulación y el entrenamiento propioceptivo. Una vez en condiciones, los pacientes retomaron la actividad futbolística.

En cuanto a la fiabilidad interobservador ante los hallazgos obtenidos mediante resonancia magnética, la membrana sindesmótica fue descrita en forma casi similar por 3 evaluadores. También, se encontró una coincidencia, aunque algo inferior, en cuanto a la descripción del LTFPI y del LTFAI. La coincidencia vinculada con la descripción de la extensión proximal de la lesión sindesmótica fue casi perfecta. Dicha coincidencia fue significativa ante la descripción de la extensión proximal del edema sindesmótico y menor respecto de la medición de la separación sindesmótica.

La correlación entre los hallazgos obtenidos mediante la resonancia magnética y el tiempo fuera de actividad deportiva debido a la lesión fue analizada por cada evaluador para luego efectuar un análisis en forma conjunta. Dos de los evaluadores observaron una correlación estadísticamente significativa entre el ancho de la articulación sindesmótica y el tiempo fuera de actividad. Ninguno encontró una correlación estadísticamente significativa entre dicho tiempo y la extensión proximal del edema y de la lesión sindesmótica. Al evaluar los hallazgos obtenidos por los 3 profesionales, se obtuvo una correlación moderada entre el ancho de la articulación sindesmótica y el tiempo fuera de actividad. En cambio, no se encontró una correlación significativa entre el tiempo fuera de actividad y la extensión proximal del edema y de la lesión sindesmótica. Tampoco se observó una correlación significativa entre el estado de los ligamentos sindesmóticos y el tiempo fuera de actividad

Discusión

El fútbol americano es un deporte muy popular en los EE.UU. que se incluye dentro de los deportes de contacto, lo cual incrementa la posibilidad de lesiones en los jugadores. Si bien la resonancia magnética tiene un nivel elevado de utilidad para diagnosticar lesiones sindesmóticas, la información sobre la fiabilidad interobservador e intraobservador en dichos casos es escasa. Además, no se cuenta con datos sobre la fiabilidad de los criterios para el diagnóstico de lesión sindesmótica. Es sabido que las lesiones sindesmóticas resultan en un período mayor de inactividad de los jugadores en comparación con los esguinces de tobillo por inversión, tanto en el ámbito del fútbol americano como de otros deportes. Según lo informado, el tiempo de recuperación para los pacientes que sufren una lesión sindesmótica es significativamente mayor en comparación con lo observado en presencia de un esguince lateral de tobillo. Además, la lesión sindesmótica se asocia con evolución más desfavorable y con un nivel mayor de discapacidad. También se informó que la resonancia magnética no revela el pronóstico de los jugadores con lesiones sindesmóticas, aunque en este caso no se analizó la fiabilidad de los resultados de la resonancia magnética interpretados por diferentes observadores.

La evaluación radiológica del daño de los componentes del complejo sindesmótico por parte de diferentes observadores se asoció con un nivel variable de fiabilidad. La coincidencia interobservador fue elevada ante la evaluación de la membrana sindesmótica y menor al evaluar el LTFAI, lo cual podría vincularse con la magnitud y la disposición de ambas estructuras. Hasta el momento del presente estudio no se contaba con una modalidad diagnóstica que permitiera evaluar las lesiones sindesmóticas en forma más apropiada en comparación con la aplicada en el presente estudio. Los resultados obtenidos indicaron la ausencia de una correlación fiable entre la magnitud de la lesión y el tiempo fuera de actividad de los jugadores profesionales de fútbol americano. Es posible que existan características de este deporte, como las demandas de cada posición y la fuerza aplicada a los tobillos de los jugadores, que impidan la obtención de correlaciones. En consecuencia, podría cuestionarse el empleo rutinario de la resonancia magnética para evaluar a los pacientes con un esguince alto de tobillo, ya que no aporta datos pronósticos relevantes y el diagnóstico y el tratamiento pueden orientarse mediante la evaluación clínica. La resonancia magnética puede ser útil cuando existe incertidumbre sobre las características de la lesión.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionan que sólo se identificaron 17 lesiones que reunieron los criterios de inclusión. Asimismo, si bien los evaluadores no conocieron las características de los pacientes, estaban al tanto de las características del estudio. Esto pudo haber aumentado la posibilidad de diagnosticar la lesión de ligamentos y estructuras sindesmóticas. No se contó con información sobre el tiempo transcurrido hasta el retorno a la actividad deportiva por parte de los jugadores ni sobre la correlación de los hallazgos con el tratamiento administrado. Tampoco se aplicaron técnicas radiográficas dinámicas con el fin de conocer el nivel de separación sindesmótica. Dado que solamente se incluyeron jugadores profesionales de fútbol americano, los resultados no pueden generalizarse a la población de atletas no profesionales o vinculados con otros deportes.

Conclusión

Los resultados obtenidos indicaron una concordancia casi perfecta entre los radiólogos especialistas en tejido musculoesquelético a la hora de diagnosticar la lesión de la membrana sindesmótica y definir la extensión proximal de la lesión sindesmótica. La concordancia interobservador fue significativa para el diagnóstico del daño del LTFPI y la definición del límite proximal del edema y del daño sindesmótico. En cambio, se encontró una concordancia menor a la hora de diagnosticar el daño del LTFAI y la magnitud de la separación sindesmótica. Estos resultados impidieron definir una correlación significativa entre la lesión de los ligamentos sindesmóticos, la extensión proximal del edema o la lesión sindesmótica y el tiempo transcurrido hasta el retorno de los jugadores a la actividad deportiva. No obstante, se observó una correlación significativa entre la magnitud de la separación sindesmótica y el tiempo de inactividad debido a la lesión. De todos modos, debido a la baja fiabilidad interobservador ante la medición de la separación sindesmótica, dicho indicador no puede emplearse con fines pronósticos.

Ref : TRAUMA.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología