Telmisartán Reduce la Tasa de Recurrencias de Fibrilación Auricular en Pacientes Hipertensos

• AUTOR : Pan G, Zhou X, Zhao J
• TITULO ORIGINAL: Effect of Telmisartan on Atrial Fibrillation Recurrences in Patients With Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : Cardiovascular Therapeutics Mar 2014
• MICRO : El telmisartán pertenece al grupo de los antagonistas de los receptores de la angiotensina y tiene una gran afinidad por los receptores de angiotensina II de tipo 1. Este fármaco parece ser más eficaz que otros antihipertensivos en la prevención de recurrencias de fibrilación auricular paroxística en pacientes con hipertensión arterial.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común, y es responsable de una considerable morbilidad y mortalidad cardiovascular, que incluye el accidente cerebrovascular, los eventos coronarios y la insuficiencia cardíaca. La hipertensión arterial presenta una elevada prevalencia en la población general. Los pacientes con hipertensión tienen un riesgo 1.5 vez mayor de padecer FA que la población con presión arterial normal. Por lo tanto, la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo potencial para la FA, y la combinación de ambos factores aumenta notablemente la probabilidad de discapacidad y mortalidad.

La hipertensión arterial se asocia con la FA por su efecto sobre el remodelado auricular, el cual contribuye a la generación de FA y a sus recurrencias. Teóricamente, todas las sustancias antihipertensivas pueden reducir el riesgo de FA, ya que revierten el daño que la hipertensión produce en la estructura cardíaca. No obstante, algunos estudios recientes han sugerido que el telmirsartán, un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA), podría ser más eficaz en la prevención de la generación o la recurrencia de FA que otros antihipertensivos en pacientes hipertensos con antecedentes de FA paroxística.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar la eficacia del telmisartán, en comparación con otros fármacos antihipertensivos, en la prevención de recurrencias de FA en pacientes hipertensos con antecedentes de FA paroxística.

Métodos

A los fines del presente trabajo, sólo se incluyeron estudios aleatorizados y controlados. Asimismo, sólo se admitieron estudios cuyos participantes tenían hipertensión arterial, habían experimentado al menos un episodio de FA en los últimos 6 meses (documentado mediante electrocardiograma) y habían sido tratados aleatoriamente con telmisartán o con otros antihipertensivos. Este tipo de ensayos en general compara la incidencia de recurrencias de la FA con cada tratamiento. El principal resultado evaluado fue la tasa de recurrencias de FA. La búsqueda de trabajos se llevó a cabo en las principales bases de datos de información científica hasta noviembre de 2013.

Resultados

La búsqueda bibliográfica arrojó un total de 789 referencias, de las cuales sólo 4 trabajos cumplían con los criterios de inclusión para la presente revisión. Estos 4 estudios incluían un total de 1 050 pacientes con hipertensión, 537 hombres y 513 mujeres. La edad promedio de los participantes era de 63 años, y la presión arterial promedio era de 156/94 mm Hg. Todos los pacientes presentaban ritmo sinusal y habían experimentado en promedio 1.8 episodio documentado de FA en los últimos 6 meses.

Los tratamientos implementados en cada uno de los 4 estudios fueron los siguientes: 80 a 160 mg/día de telmisartán en comparación con 5 a 10 mg/día de ramipril o 5 a 10 mg/día de amlodipina; 80 a 160 mg/día de telmisartán comparado con 5 a 10 mg/día de amlodipina; 80 mg/día de telmisartán comparado con 25 mg/día de carvedilol; y 80 a 160 mg/día de telmisartán comparado con 30 a 60 mg/día de nifedipina.

Aunque el control de la presión arterial fue similar con todas las terapias implementadas, la tasa de recurrencias de FA fue significativamente más baja en los participantes tratados con telmisartán que en aquellos medicados con otros antihipertensivos (hazard ratio [HR] 0.54, intervalo de confianza [IC] 95%: 0.34 a 0.86; p < 0.05).

Discusión

La información incluida en el presente trabajo fue extraída del análisis de los 4 estudios aleatorizados y controlados que lograron reunir los criterios de inclusión. De acuerdo con los resultados del metanálisis, el telmisartán se asoció con una tasa significativamente más baja de recurrencias de FA en pacientes hipertensos con FA paroxística en comparación con otros fármacos antihipertensivos. De los 4 estudios incluidos, 3 demostraron una superioridad estadísticamente significativa para telmisartán, comparado con los otros agentes (ramipril, amlodipina y carvedilol), mientras que el cuarto estudio encontró un efecto similar para telmisartán y nifedipina. No obstante, en este último, telmisartán obtuvo una mayor potencia en la prevención de la FA paroxística que en la FA persistente.

Los mecanismos aparentemente involucrados en el efecto antiarrítmico de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de los ARA incluyen la interferencia con la función de los canales iónicos, la modulación de la refractariedad y del tono simpático, la reducción de la dilatación y de la sobrecarga de la aurícula izquierda, la inhibición de la fibrosis mediada por angiotensina II y la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Asimismo, los ARA pueden inhibir la actividad de la angiotensina II en la aurícula izquierda, lo que podría contribuir con la conducción auricular no homogénea. Los ARA parecen tener un mayor efecto sobre las propiedades electrofisiológicas de la aurícula que los IECA. Por lo tanto, los ARA tendrían importantes beneficios sobre el estiramiento auricular, la fibrosis intersticial, la inflamación y, probablemente, sobre el remodelado estructural, factores estos que sirven de base para la persistencia y recurrencia de la FA.

En relación con el efecto de los ARA, los resultados de un estudio previo habían determinado que los pacientes tratados con amiodarona e irbesartán presentaban una tasa más baja de recurrencias de FA que los tratados con amiodarona sola. Otros estudios han demostrado que los ARA reducen significativamente el riesgo de FA de reciente comienzo. En otro estudio, la adición de ARA al tratamiento implementado para insuficiencia cardíaca redujo significativamente la incidencia de FA. Sin embargo, otros tres ensayos no pudieron demostrar beneficios con el uso de candesartán, olmesartán o valsartán sobre la tasa de recurrencias de FA, comparado con otras sustancias antihipertensivas.

Es posible que el telmisartán tenga un mayor efecto antiarrítmico, fundamentalmente debido a su particular actividad sobre el remodelado eléctrico auricular. En dosis terapéuticas, el telmisartán ha demostrado bloquear canales de potasio hKv1.5, los cuales se expresan en gran medida en la aurícula del ser humano y conducen la corriente rectificadora tardía ultrarrápida que contribuye con la repolarización del potencial de acción en miocitos auriculares. Por lo tanto, dichos canales son considerados como un importante blanco molecular para el tratamiento de la FA, dado que prolongan la duración del potencial de acción en aurículas, pero no en ventrículos. Además, el telmisartán ha demostrado mejorar significativamente el equilibrio simpático-vagal, aumentando la actividad parasimpática y reduciendo significativamente la dispersión del intervalo QT en pacientes hipertensos.

También, el telmisartán ha demostrado tener mayor afinidad por los receptores tipo 1 de la angiotensina II que el resto de los ARA, debido a sus características farmacológicas. De hecho, el orden de afinidad es telmisartán > olmesartán > candesartán > valsartán > losartán. Debido a la mayor habilidad de bloquear al receptor tipo 1 de la angiotensina II y a su prolongada vida media, el telmisartán parece ser superior a otros ARA en la prevención de las recurrencias de FA.

Por último, un estudio previo no encontró diferencias significativas en la incidencia de FA de reciente comienzo entre el telmisartán y el ramipril en pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo. Si bien en la presente revisión no se investigaron estos subgrupos, los autores sugieren que las diferencias informadas previamente con el uso de telmisartán entre la incidencia de FA de reciente comienzo y la incidencia de recurrencias de FA podrían deberse a las distintas fases en que se encuentra la enfermedad en una y otra situación clínica. En pacientes hipertensos sin FA, la aparición de la arritmia se debe principalmente a la elevada presión arterial, por lo que todos los fármacos antihipertensivos eficaces obtienen una incidencia similar para la FA de reciente comienzo. En cambio, en el caso de la FA paroxística, intervienen otros factores, además de la elevada presión arterial, sobre los que el telmisartán parece ejercer una actividad importante.

Conclusión

El telmisartán parece ser superior a otros agentes antihipertensivos en la prevención de las recurrencias de la FA paroxística en pacientes hipertensos. No obstante, aún se requieren más estudios para evaluar si este fármaco es más o menos eficaz en determinados subgrupos de pacientes, así como para establecer la mejor combinación de fármacos para pacientes hipertensos con FA paroxística. Aunque la presente revisión sistemática es bastante limitada, representa un análisis completo y actualizado de la información publicada sobre este tema.

Ref : CARDIO, GLIOSARTAN.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología