Utilidad del Tratamiento con Ketamina en las Cirugías Ortopédicas

• AUTOR : Akhavanakbari G, Mohamadian A, Entezariasi M
• TITULO ORIGINAL: Evaluation the Effects of Adding Ketamine to Morphine in Intravenous Patient-Controlled Analgesia After Orthopedic Surgery
• CITA : Perspectives in Clinical Research 5(2): 85-87, Abr 2014
• MICRO : En los enfermos sometidos a cirugías ortopédicas, el agregado de dosis bajas de ketamina a la analgesia controlada por el paciente con morfina por vía intravenosa mejora los puntajes de dolor y reduce el consumo de morfina.

Introducción

Durante el período posquirúrgico, en los enfermos sometidos a cirugías mayores, la analgesia controlada por el paciente (ACP) con morfina intravenosa es una práctica habitual. Los agentes narcóticos inhiben la liberación de sustancia P en la médula espinal y ejercen efectos directos sobre los receptores para los opiáceos en el asta posterior de la médula espinal. Sin embargo, los agentes opioides se asocian con náuseas, depresión respiratoria, tolerancia y sedación. Por este motivo, la dosis de estos fármacos debe reducirse al máximo posible; en este contexto, la utilización de agentes adyuvantes puede mejorar la calidad de la analgesia. Al menos dos estudios experimentales sugirieron que la ketamina evita la tolerancia a los opiáceos y reduce la necesidad de terapia con morfina. La ketamina en dosis bajas se asocia con eficacia analgésica; cuando se la utiliza en combinación con los opioides ejerce efectos sinérgicos. En tres investigaciones, la ketamina mejoró la analgesia inducida por fármacos. El objetivo del presente trabajo fue determinar si el agregado de ketamina al tratamiento con morfina en la ACP por vía intravenosa se asocia con mayor eficacia analgésica y con puntajes más bajos de dolor, en comparación con la ACP con sólo morfina, en pacientes sometidos a cirugías ortopédicas.

Pacientes y métodos

El estudio a doble ciego incluyó a 60 pacientes quienes fueron aleatoriamente asignados a ACP en el posquirúrgico: los enfermos del grupo 1 recibieron morfina, 0.2 mg/ml; los pacientes del grupo 2 fueron asignados a morfina 0.2 mg/ml más ketamina, 1 mg/ml y los pacientes del grupo 3 recibieron morfina 0.1 mg/ml más ketamina, 2 mg/ml. Los enfermos tenían entre 20 y 60 años, habían sido sometidos a cirugías ortopédicas y presentaban clase I o II de la American Society of Anesthesiologists. Una vez que los pacientes estuvieron en la sala de recuperación, se colocaron las bombas de infusión; los enfermos refirieron el dolor en escalas visuales analógicas (EVA). Se tuvieron en cuenta el Ramsey Sedation Score (RSS) y la incidencia de náuseas y vómitos (N/V), valorada con escalas de 1 a 4 puntos, a las 6, 12, 24, 36 y 48 horas después de conectada la bomba de infusión. En los pacientes con puntajes en las EVA superiores a 3, la dosis de los fármacos se incrementó en un 20% y se inyectaron 2 mg de morfina. Los enfermos con N/V fueron tratados con metoclopramida (10 mg). Después del segundo día, el tratamiento analgésico se redujo progresivamente hasta su interrupción. Otros parámetros considerados fueron la edad, el sexo, el método para la anestesia, el tiempo de la intervención, los puntajes en las EVA, el RSS, la incidencia de N/V y la aparición de otras complicaciones. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Chi al cuadrado y de ANOVA.

Resultados

La edad, el sexo y la duración de la cirugía fueron similares en los tres grupos de tratamiento. Al final del estudio, se observaron diferencias significativas en los puntajes de las EVA y en el índice de consumo de fármacos entre los tres grupos (p = 0.001).

El control del dolor fue mejor en los grupos 2 y 3, respecto del grupo 1; en cambio, no se observaron diferencias importantes entre los grupos 2 y 3 (p > 0.05). El consumo de narcóticos fue menor en los pacientes de los grupos 2 y 3, en comparación con los enfermos del grupo 3 (p < 0.05). La incidencia de N/V y de otras complicaciones fue semejante en todos los grupos.

Discusión

En el presente estudio se compararon la eficacia y seguridad de la ACP con opiáceos por vía intravenosa y ketamina, respecto de la ACP únicamente con morfina para el alivio del dolor agudo posquirúrgico. En seis estudios previos, el agregado de ketamina al tratamiento con morfina se asoció con mejoría de la analgesia posoperatoria, en tanto que otros cinco estudios no encontraron beneficios particulares.

En el presente ensayo, la utilización de dosis bajas de ketamina con morfina en la ACP se asoció con reducción de los puntajes de dolor luego de la cirugía y con disminución del consumo de morfina. Las ventajas, en términos de la mayor analgesia, obedecerían a las propiedades analgésicas de la ketamina y, probablemente, a los efectos sobre los mecanismos colinérgicos y monoaminérgicos. Además, la estimulación nociceptiva puede inducir la activación de los receptores NMDA, con lo cual el dolor posquirúrgico se agrava; la ketamina evitaría este efecto.

Las dosis de ketamina, en los estudios previos, han sido de 1.2 mg/h hasta 10 mg/h; en este trabajo, si bien no se observaron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones (sedación, N/V y trastornos del sueño), la incidencia de sedación fue más elevada en el grupo 3, como consecuencia de la utilización de dosis más altas de ketamina.

Conclusión

Los resultados del presente trabajo indican que el agregado de dosis bajas de ketamina al tratamiento con morfina, en el contexto de la ACP, se asocia con un mejor control del dolor y con reducción de la necesidad de utilizar agentes narcóticos. El tratamiento combinado indujo reducciones sustanciales en los puntajes de dolor y en el consumo acumulado de morfina. Sin embargo, los autores concluyen que los beneficios deberán ser confirmados en estudios, con un mayor número de enfermos, a doble ciego y aleatorizados.

Ref : CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía