Clasificación Revisada de los Aneurismas de la Arteria Ilíaca Primitiva

• AUTOR : Melas N, Saratsis A, Kiskinis D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Isolated Common Iliac Artery Aneurysms: A Revised Classification to Assist Endovascular Repair?
• CITA : Journal of Endovascular Therapy 18(5):697-715, Oct 2011
• MICRO : Se advierte la importante necesidad de estudios de adecuado diseño para comparar la eficacia de las técnicas quirúrgicas convencionales o del abordaje endovascular de los pacientes con aneurismas de la arteria ilíaca primitiva.

Introducción

Patofisiología e historia natural

Loa aneurismas de la arteria ilíaca coexisten con aneurismas de la aorta abdominal (AAA); hasta el 20% de los pacientes con AAA tendrán aneurisma de la arteria ilíaca. Los aneurismas ilíacos, sin dilatación concomitante de la aorta, son raros. Su prevalencia en la población general se estima en un 0.03%, que representa del 2% al 7% de todos los aneurismas intraabdominales y del 0.6% al 7% de los aneurismas aorto-ilíacos.

Entre los aneurismas aislados de la arteria ilíaca, el más comúnmente encontrado involucra la arteria ilíaca primitiva (AIC: 70% a 90% de los casos). Con la progresión, estos aneurismas de la AIC (AAIC) tienden a involucrar también a la arteria ilíaca interna (AII). Por el contrario, los aneurismas aislados de la AII son relativamente raros (10% a 30% de todos los casos). La arteria ilíaca externa (AIE) raramente es afectada.

La relación hombre a mujer para los AAIC es de 5 a 16:1 y, típicamente, aparecen en etapas tardías de la vida, alrededor de los 65 a 75 años. Hasta el 50% de los aneurismas son bilaterales. La patogénesis es similar a los AAA.

Los AAIC aislados usualmente progresan de modo asintomático y se encuentran incidentalmente durante estudios abdominales por imágenes, por lo general después que han crecido a dimensiones significativas. La ruptura es la manifestación inicial común, con una mortalidad sustancial. Otras complicaciones incluyen embolismo, trombosis y compresión de las estructuras adyacentes. Para aneurismas entre 3 y 4 cm de diámetro, el riesgo de ruptura es de 5% a 9% en 5 años. Para aneurismas > 4 cm., el riesgo de ruptura es independiente del diámetro y oscila entre 10% y 70% en 5 años. El diámetro medio al diagnóstico es de 4 a 5 cm, mientras el diámetro promedio de los aneurismas rotos es de 6 cm. La mortalidad que sigue a la ruptura es alta, del 25% al 57%.

Tratamiento

Cirugía abierta

La reconstrucción abierta ha sido tradicionalmente indicada para pacientes jóvenes y más aptos, con aneurismas > 3 cm de diámetro, y aneurismas que producen síntomas o se han roto. La mortalidad que sigue a una cirugía electiva es significativa, probablemente por la presentación tardía de la patología y la complejidad del procedimiento. La mortalidad es aun más alta que en las reparaciones electivas de AAA, oscilando entre el 5% y el 11%, mientras que para una operación de emergencia por ruptura es del 40% al 50%.

En una revisión se concluyó que los aneurismas < 3 cm pueden ser controlados de una manera segura con ultrasonido anual. Los aneurismas con diámetros de 3 a 3.5 cm deben controlarse con ecografía en intervalos de 6 meses, mientras que se debe ofrecer una reparación electiva a aneurismas > 3.5 cm. en pacientes de bajo riesgo. Los aneurismas de arteria ilíaca > 5 cm de diámetro requieren pronta reparación.

Reparación endovascular

El advenimiento de la reparación endovascular de AAA ha ofrecido una alternativa mínimamente invasiva para el tratamiento de AAIC aislados. El procedimiento involucra la exclusión endoluminal mediante una endoprótesis cubierta, fijada a una zona no aneurismática proximal y a una distal.

Varios autores han descrito técnicas modificadas para incluir cuellos ilíacos proximales más cortos, con resultados comparables a los que siguen la reconstrucción abierta.

En la primera comparación directa de cirugía abierta y reparación endovascular, se trataron 71 pacientes con AAI aislada (19 de cirugía contra 52 endovascular). Siete pacientes se presentaron con ruptura y se les ofreció cirugía (n = 4) o reparación endovascular (n = 3). La mortalidad perioperatoria fue igual en ambos grupos para aneurismas asintomáticos. Para aneurismas rotos, la mortalidad fue del 50% en el grupo de cirugía abierta y del 33% en el grupo endovascular (diferencia no significativa). La insuficiencia renal, el infarto de miocardio, la infección de la herida y la trombosis venosa fueron más frecuentes en el grupo de reparación abierta, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. La isquemia intestinal fue mayor en el grupo endovascular (no significativa). La necesidad de transfusiones y la duración de la internación fueron mayores en el grupo de reparación abierta (p < 0.001 y p = 0.04, respectivamente).

Clasificaciones existentes

Algunos autores han propuesto recientemente la reparación endovascular como el procedimiento de primera elección en condiciones de anatomía ilíaca adecuadas, dada la naturaleza mínimamente invasiva de la técnica y los auspiciosos resultados iniciales. Sin embargo, se han hecho pocos intentos para definir la anatomía «adecuada» para la reparación endovascular de AAIC. Los autores han clasificado a estos aneurismas específicamente para intervenciones endovasculares, pero han fallado en incluir todas las posibles configuraciones anatómicas.

Otros investigadores han propuesto otra clasificación que toma en cuenta también la morfología de las AII. El tipo A incluye AAIC aislados con cuellos proximales y distales de «adecuada» longitud para reparación abierta o endovascular. El tipo B refiere a AAIC aislados con «adecuado» cuello proximal y aneurisma extendiéndose a la bifurcación de la AIC. El tipo C incluye a AAIC aislados con cuellos proximales «adecuados» extendiéndose a la bifurcación de la AIC (involucrando la AII). Los aneurismas aislados de la AII que no involucran la AIC se clasificaron como tipo D. El tipo E incluye AAIC con cuellos proximales «inadecuados» (aneurismas que involucran el ostium de la AIC o la bifurcación aórtica), aneurismas de la AIC bilaterales o AAICS y AAA combinados .Sin embargo, varios tipos de aneurismas del eje ilíaco no fueron incluidos en la clasificación. Además, se propuso que los cuellos ilíacos proximales > 1 cm de longitud y con mínimo trombo mural o calcificación se consideraran adecuados para el adosamiento y la fijación de la endoprótesis en la arteria ilíaca. Sin embargo, esa corta zona de implante puede ser insegura. Además, la clasificación propuesta no toma en cuenta el diámetro ni el contorno del cuello ilíaco.

En 2005, se publicó una clasificación más exhaustiva, en la que se propusieron 5 tipos de aneurismas ilíacos (I-V) basados en los caracteres anatómicos. El tipo I incluyó AAII distales (> 2 cm) al origen de la AII, permitiendo la embolización proximal, mientras que el tipo II incluyó AAII inadecuados para embolización (< 2 cm del origen de la AII). Los aneurismas tipo III fueron AAIC suficientemente distales (> 2 cm) de la bifurcación aórtica para permitir la expansión de una prótesis recta, mientras los tipo IV se referían a AAIC que no eran suficientemente distales (< 2 cm) de la bifurcación para permitir la expansión de tal dispositivo. El tipo V incluyó AAIC o AAII que se desarrollaban después de la reparación de AAA con prótesis bifurcada.

Zonas óptimas de fijación en aneurismas de arterias ilíacas

Diámetros y longitudes adecuadas para la reparación endovascular

No se dispone de estudios de evaluación del diámetro y la longitud adecuados del vaso que actuará como la zona de implante (fijación) en la reparación endovascular de AAI aislados. Debido a esto, las conclusiones deben extrapolarse de estudios que investigaron las características de la zona de implante óptima en la reparación de AAA y aneurismas aorto-ilíacos.

Como resultado de esto, es razonable sugerir que una arteria ilíaca moderadamente dilatada no podrá ser una zona apropiada para la fijación, debido al riesgo de una futura dilatación. Sin embargo, los estudios mencionados antes, incluyeron pacientes tratados con prótesis aórticas tubulares, donde las arterias ilíacas fueron expuestas directamente a altas fuerzas de flujo sanguíneo. Las arterias ilíacas, al actuar como zona de fijación en la reparación de aneurismas de la misma arteria, son cubiertas por la endoprótesis y no estarían directamente sujetas a tales fuerzas expansivas.

Sobre la base de los estudios y clasificaciones previas, la zona de fijación proximal en la AIC debe tener una longitud > 20mm y un diámetro < 18 mm, para ser considerada «adecuada» para la reparación endovascular. Un cuello más corto o más ancho no provee una adhesión adecuada. En la eventualidad de un cuello proximal insuficiente, la zona próxima de fijación para la exclusión endovascular de AAIC aislada debería ser recolocada a nivel proximal, sobre un segmento sano de la aorta, usando un stent aorto-monoilíaco o bifurcado.

Clasificación revisada

Basados en la definición de zona «adecuada» de fijación en el eje ilíaco, se han definido 5 tipos básicos de AAIC aislados, de acuerdo con su configuración anatómica. En los de tipo A, están presentes zonas proximales y distales, adecuadas en la AIC. En los de tipo B, está presente una zona proximal adecuada, pero la zona distal es inadecuada. Se puede dividir esta categoría en B1, cuando el AAIC no se extiende dentro de la AII (hay al menos 20mm de tejido no aneurismático dentro de la AII con un diámetro < 15 mm) y B2, cuando el aneurisma de la AIC se extiende dentro de la AII, y no hay suficiente AII sana (< 20 mm en AII < 15 mm). En relación con los AAIC de tipo C, hay una zona distal adecuada de fijación, pero la zona proximal es inadecuada. En los de tipo D, ambas zonas de fijación no son adecuadas para la reparación endovascular. Esta categoría se puede dividir en D1, cuando el AAIC no se extiende a la AII (hay al menos 20 mm de tejido no aneurismático dentro de la AII con un diámetro < 15 mm) y D2, que indica que el AAIC se extiende a la AII y no hay suficiente AII (< 20 mm en AII < 15 mm).

Los AAIC de tipo E se presentan secundarios a una cirugía de reparación previa de AAA abierta o endovascular. El E1 incluye AAIC desarrollados después de implante endovascular de una prótesis bifurcada o una aorto-monoilíaca con dilatación del eje ilíaco ipsilateral. El E2 incluye AAIC desarrollados después del implante endovascular aorto-monoilíaco y la dilatación afecta el eje ilíaco ipsilateral al oclusor. El E3 involucra a aneurismas ilíacos para-anastomóticos, luego de reparación previa, abierta, de AAA con prótesis bifurcada.

Los AAIC aislados bilaterales son frecuentes y, de este modo, se ha intentado crear un sistema de clasificación que también los describa. Se aplica también a ellos la definición propuesta de zonas de fijación adecuadas en las categorías A-E. Los ejes ilíacos derecho e izquierdo están simultáneamente representados con las letras propuestas, con la primera letra (A-D), que representa la anatomía de la arteria ilíaca derecha y la segunda letra (A-D), que representa la anatomía de la arteria ilíaca izquierda.

Oclusión de AII

Cuando se repara un aneurisma ilíaco con una prótesis endovascular, la oclusión de la AII puede deteriorar el flujo pélvico. La oclusión unilateral de la AII usualmente no produce síntomas, pero en ocasiones puede causar claudicación transitoria de glúteos, impotencia e isquemia del colon o espinal, a una tasa compuesta del 39%. La interrupción bilateral de AII previamente permeables produce significativas complicaciones isquémicas y, más frecuentemente, resulta en importante morbimortalidad. Después de la reconstrucción aorto-ilíaca abierta, hay numerosos reportes de efectos adversos semejantes como resultado de trombosis o ligadura de una AII permeable.

La cobertura del orificio de la AII por la prótesis puede ser suficiente si lo sella completamente. Esto puede ser verificado en angiogramas intraoperatorios. La mayoría de los intervencionistas prefieren la embolización de la AII.

Opciones para la reparación endovascular de AAIC aislados

Stents cubiertos y extremidades ilíacas o endoprótesis aorto-monoilíacos

Un stent cubierto recto o una extremidad ilíaca de una prótesis aórtica pueden ser desplegados directamente en el sitio de una aneurisma ilíaco. A nivel proximal se fija en un segmento sano de la AIC y distalmente dentro de la AIC o AIE. Los dispositivos aorto-monoilíacos han sido usados por largo tiempo para reparar aneurismas aorto-ilíacos complejos y también para reparar aneurismas ilíacos aislados. La seguridad y durabilidad del procedimiento se probó en varias series de casos. La mayoría de los reportes iniciales no definen precisamente la longitud o el diámetro deseable de la zona de fijación.

En la mayoría de los pacientes, cuando se usa la configuración aorto-monoilíaca para tratar AAIC aislados, la AII ipsilateral deberá ser ocluida, dado que la AIC es aneurismática próxima al orificio de la AII. Por ello, es indispensable la extensión de la endoprótesis a la AIE. La oclusión de la AII adyacente es necesaria para evitar pérdidas tipo II.

Una ventaja significativa de la reparación endovascular es el hecho de que el procedimiento puede efectuarse por vía percutánea, bajo anestesia local. Sin embargo, hay una disponibilidad restringida de endoprótesis en relación con las dimensiones. Las extremidades cónicas de las endoprótesis disponibles miden proximalmente < 16 mm, debido a que son diseñadas para acomodar las zonas de acople correspondientes de las endoprótesis. Esto significa que zonas ilíacas de fijación proximal de entre 14 y 18 mm no pueden ser tratadas con una extremidad simple. Alternativamente, existen extensiones ilíacas tubulares de hasta 28 mm de diámetro pero, cuando la zona distal de fijación está en la AIE, el exceso de tamaño puede ser muy significativo.

Procedimientos híbridos

Un procedimiento híbrido implica la revascularización de al menos una AII durante la reparación de una aneurisma aortoilíaco o un AAIC aislado: esto se aplica usualmente en enfermedad bilateral .El aneurisma es excluido usando un stent cubierto y la reperfusión de la AII ipsilateral se realiza por medio de una reconstrucción quirúrgica abierta a través de un acceso retroperitoneal o retroinguinal. La reperfusión de la AII se logra con la transposición de AII o puente arterial originado desde la porción distal de la endoprótesis. Este procedimiento ha sido previamente usado para facilitar el tratamiento endoluminal de AAA multisegmentados. Se han informado resultados favorables a corto plazo en pacientes en quienes la anatomía del AAA requería extensión de la endoprótesis dentro de la AIE. Antes de la reparación endovascular de los aneurismas (EVAR, por sus siglas en inglés), se usó satisfactoriamente un puente arterial a AII a pacientes con claudicación glútea bilateral. El uso de incisión retroperitoneal fue asociada con mayor pérdida de sangre, tiempos más prolongados del procedimiento, hospitalización y más tasas de complicaciones.

Técnica bell bottom o de extremos ilíacos acampanados

La técnica bell bottom ha sido propuesta para la reparación endovascular de AAA con AIC con ectasia, pero no con aneurisma. Inicialmente, involucraba el despliegue de manguitos tubulares aórticos como extensiones distales más allá de las extremidades ilíacas de las prótesis aórticas, para sellar las AIC con ectasia. Más tarde, se desarrollaron extremidades ilíacas comerciales de tipo bell bottom, que incorporaron diámetros distales de hasta 28 mm. Esta técnica puede ser usada en AII aisladas o como parte de EVAR para un AAA con una prótesis bifurcada. La indicación principal es AAIC bilaterales donde al menos una AII debe preservarse.

Puente arterial endovascular AIE a AII

Esta técnica ha sido usada para tratar a 4 pacientes con AAA y AAIC bilaterales. El AAA se reparó con un dispositivo aorto-monoilíaco que se extendió desde el cuello renal hasta la AIE. El AAIC ipsilateral fue tratado con embolización con perlas de la AII y extensión de la endoprótesis a la AIE El AAIC contralateral se excluyó usando una prótesis especialmente armada, o una comercial, extendida desde la AIE hasta la AII, con flujo pélvico preservado vía perfusión retrógrada desde el puente femoro-femoral.

La luz de la endoprótesis permaneció permeable a mediano plazo durante el seguimiento. La técnica puede ser usada en aneurismas aortoilíacos unilaterales o AAIC unilaterales aislados extendidos a la bifurcación aortoilíaca. En este último caso, la endoprótesis aorto-monoilíaca es desplegada hacia la AIC contralateral sin aneurisma, de modo que la AII contralateral recibe perfusión anterógrada y la AII ipsilateral es perfundida por un stent cubierto autoexpandible con forma de U reversa desde la AIE homolateral vía puente femoro-femoral. La ventaja principal de los AAIC unilaterales es que ambas AII son reperfundidas; para AAIC bilaterales, al menos un AII permanece permeable. Sin embargo, el procedimiento es complejo e involucra un puente arterial extraanatómico. Por esta razón, se aconseja su uso sólo cuando la AII se considera indispensable.

Técnicas de prótesis doble cañón

La técnica de la prótesis de doble cañón ha sido previamente aplicada para preservar ambas arterias renales en AAA con cuellos proximales cortos, como una alternativa a prótesis fenestradas. Se puede aplicar una modificación en AAIC bilaterales o aneurismas aortoilíacos. En tales casos, una AII puede ser embolizada con perlas y su orificio cubierto con uno de los extremos de una prótesis bifurcada, mientras la AII contralateral y la AIE ipsilateral pueden ser reperfundidas desplegando dos stents cubiertos suprayacentes dentro de la extremidad del dispositivo bifurcado.

Rama lateral ilíaca

Esta prótesis consiste en una rama lateral montada en el lado medial de una extremidad endoluminal ilíaca; se usan stents cubiertos como puente entre la rama lateral y la AII, a través del acceso ilíaco contralateral. Este dispositivo es típicamente utilizado para rescatar una AII, pero puede ser usado para AAIC bilaterales, lo cual permite la exclusión de aneurismas aortoilíacos usando una extensión proximal simple de una prótesis bifurcada.

La principal ventaja de ambos dispositivos es la permeabilidad de AII; las desventajas incluyen el alto costo, demoras entre la orden y la construcción, y la complejidad del procedimiento. Es aconsejable usarlo cuando hay suficiente espacio dentro del saco para la rama por desplegarse. Esta técnica probablemente se adapta mejor a grandes AAIC que se extienden hasta la bifurcación ilíaca.

Una cuestión importante al usar AIII como la zona de fijación distal, tal como cuando se despliega una rama lateral, se efectúa el puente AIE a AII o con la perfusión de la AII por vía anterógrada, es el diámetro y longitud de la AII sin aneurisma.

Técnicas endovasculares por tipo de aneurisma

Las técnicas de reparación endovascular e híbrida incluyen procedimientos que permiten la preservación unilateral o bilateral de la perfusión de AII, la cual puede ser alcanzada por vía anatómica o extraanatómica (usando un puente extraabdominal con dispositivo endoluminal o cirugía abierta).

Tipo A: se puede lograr una exclusión directa del aneurisma usando stents cubiertos o usando las extremidades ilíacas de una endoprótesis aórtica. Dos dispositivos superpuestos (técnica del trombón) pueden ser desplegados para asegurarse que se usará la longitud completa de las zonas distal y proximal de fijación.

Tipo B: preservando el flujo AII. Hay disponibles soluciones anatómicas y extraanatómicas. El despliegue de un dispositivo de rama lateral ilíaca evita la necesidad de un puente extraanatómico, pero hay varias alternativas de este tipo: 1) despliegue de una endopróteis aorto-monoilíaca en la AIC contralateral no aneurismática con un puente cruzado femoro–femoral y endoprótesis desde la AIE ipsilateral hasta la AII del mismo lado; 2) despliegue de una endoprótesis bifurcada con extensión ipsilateral a la AIE, ligadura retroperitoneal abierta homolateral de la AII y puente arterial desde la AIE del mismo lado hasta la AII; 3) despliegue de una endoprótesis bifurcada con extensión ipsilateral ilíaca y puente adjunto femoro-femoral con ligadura distal de la AIE. En casos donde la AII pueda ser sacrificada, es posible la exclusión directa del aneurisma con stents cubiertos o extremidades ilíacas con embolización de AII.

Tipo C: despliegue de una endoprótesis bifurcada extendiéndose la extremidad ipsilateral ilíaca a la zona de fijación de la AIC distal. Cuando el despliegue de un dispositivo aorto-monoilíaco es mandatario por restricciones anatómicas, se pueden usar las siguientes configuraciones: 1) implante de una endoprótesis aorto-monoilíaca dentro de la AIC no aneurismática con puente arterial cruzado femoro-femoral y una endoprótesis extendida desde la AIE ipsilateral hasta su correspondiente AII; 2) despliegue de un dispositivo aorto-monoilíaco dentro de la AIC contralateral sana con un puente cruzado femoro-femoral y oclusión de la AIC distal antes de la bifurcación.

Tipo D: si la preservación de AII es obligada, son posibles las siguientes configuraciones: 1) despliegue de un dispositivo de rama lateral ilíaca; 2) una técnica de prótesis de «doble cañón» usando un dispositivo bifurcado. Debe existir una zona adecuada de superposición entre las 2 prótesis doble cañón y la extremidad ilíaca del mismo lado para evitar pérdidas tipo III. Las soluciones extraanatómicas que preservan la AII son: 1) despliegue de endoprótesis aorto-monoilíaca dentro de la AIC contralateral sana, seguida de puente femoro-femoral cruzado y despliegue de una endoprótesis desde la AIE ipsilateral hasta la AII del mismo lado; 2) despliegue de una endoprótesis bifurcada con una extensión de la extremidad ilíaca ipsilateral dentro de la AII, seguido de puente femoro-femoral y ligadura distal de la AIE.

Tipo E1 o E3: se puede adoptar una estrategia semejante a los aneurismas ilíacos Tipo B. La extremidad ilíaca ipsilateral puede servir como una zona proximal de fijación. De manera de obtener una zona de fijación distal, se puede emplear una técnica modificada de doble cañón, usando 2 stents cubiertos o extremidades ilíacas adosadas a nivel proximal a la extremidad de la prótesis primaria.

Tipo E2: la única reparación posible debe ser extraanatómica. A fin de preservar la AII, se puede desplegar una endoprótesis AIE a AII. Cuando el ángulo entre la AIE y la AII es agudo, la cobertura de la AII es inevitable por medio de una embolización de AII y oclusión de la AIE con oclusor endoluminal.

En casos de AAIC bilaterales aislados, la solución propuesta incluye una combinación de todas las técnicas arriba mencionadas. Debe prestarse especial atención a la preservación de AII.

Conclusión

Dada la alta morbilidad y mortalidad que acompaña la reconstrucción abierta de los AAIC, los especialistas vasculares desarrollaron una variedad de técnicas endovasculares e híbridas para repararlos. La mayoría de esas técnicas han sido evaluadas en reportes de casos esporádicos o en series mayores retrospectivas, con resultados favorables a corto y mediano plazo. Algunos investigadores han intentado comparar directamente los resultados de cirugía abierta contra la reparación endovascular. Sin embargo, se observa una importante necesidad de contar con un estudio prospectivo aleatorizado y multicéntrico.

Ref . CIRUG, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía