Determinan las Consecuencias del Reflujo Venoso en los Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica

• AUTOR : Jantet G
• TITULO ORIGINAL : Chronic Venous Insufficiency: Worldwide Results of the RELIEF Study
• CITA : Angiology 53(3):245-256, May-Jun 2002
• MICRO : Un porcentaje considerable de pacientes con insuficiencia venosa crónica no presenta reflujo venoso. En general, el tratamiento induce mejorías clínicas más importantes en aquellos sin reflujo en comparación con los pacientes con reflujo venoso.

Introducción

El dolor, los edemas, los calambres y los cambios en la piel son algunas de las manifestaciones clínicas que caracterizan a la insuficiencia venosa crónica (IVC) de las extremidades inferiores. El trastorno compromete considerablemente la calidad de vida y la productividad laboral y ocasiona gastos importantes para los sistemas de salud. Se estima que el 25% a 33% de las mujeres y el 10% a 20% de los hombres en los países occidentales tienen venas varicosas; la frecuencia de edemas y de cambios cutáneos (por ejemplo, la hiperpigmentación y el eccema) es del 3% a 11%. Las úlceras venosas representan la complicación más grave de la IVC; su incidencia es del 1% y aumenta con la edad avanzada.

El reflujo venoso superficial o profundo se asocia con hipertensión venosa y con IVC; sin embargo, hasta el momento del presente estudio (2002) sólo unos pocos trabajos habían evaluado la prevalencia de reflujo venoso en pacientes con IVC. Las drogas flebotrópicas son ampliamente utilizadas en los pacientes con IVC porque mejoran los síntomas y signos de la IVC; sin embargo, ningún estudio a gran escala evaluó el papel del reflujo venoso en la evolución de la sintomatología venosa durante el tratamiento. La fracción flavonoide purificada micronizada (FFPM) consiste en 450 mg de diosmina micronizada y 50 mg de hesperidina por comprimido. En 2 estudios se comprobó que el preparado mejora la elasticidad venosa, aumenta el tono venoso, refuerza la resistencia capilar, protege la microcirculación y aumenta el drenaje linfático. La micronización, señala el autor, permite una mejor disolución y una mayor absorción del principio activo en el tracto gastrointestinal; en consecuencia, las variaciones interindividuales de los parámetros farmacococinéticos disminuyen considerablemente. En diversos estudios, el tratamiento con FFPM se asoció con mejorías importantes del dolor, de la sensación de pesadez e hinchazón, de los calambres y de los edemas de las extremidades inferiores; las manifestaciones clínicas más graves (cambios cutáneos y úlceras) también mejoraron en forma considerable.

El primer cuestionario validado para conocer las consecuencias de la IVC sobre la calidad de vida se creó en Francia: Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), que incluye 4 dominios de calidad de vida: psicológico, de dolor, físico y de funcionamiento social.

El estudio RELIEF tuvo por objetivos principales evaluar la evolución sintomática de la IVC en pacientes tratados con FFPM en dosis de 1 000 mg por día durante 6 meses, según la presencia o ausencia de reflujo venoso, realizar una validación psicométrica del cuestionario CIVIQ en múltiples idiomas y obtener información epidemiológica sobre la IVC y el reflujo venoso, valorado con estudio con Doppler y fotopletismografía (FPG).

Pacientes y métodos

La investigación prospectiva, multicéntrica e internacional se llevó a cabo en 23 países en el transcurso de 2 años. El objetivo principal fue determinar las diferencias en la gravedad y la evolución de los síntomas y signos asociados con la IVC en el contexto del tratamiento con FFPM, según la presencia o ausencia de reflujo venoso.

Los pacientes sintomáticos con IVC (clase clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica [CEAF] C0 a C4) tenían más de 18 años y eran de cualquier sexo y raza. Se excluyeron los sujetos con antecedentes de cirugía venosa y los pacientes con enfermedades activas.

En todos los participantes se realizó estudio con Doppler para detectar la presencia de reflujo venoso; los pacientes con esta enfermedad fueron posteriormente sometidos a FPG, que permitió clasificar el reflujo en superficial o profundo. Los participantes fueron clasificados en dos grupos: con reflujo venoso (IVC-R) y sin reflujo venoso (IVC-sR). Todos los pacientes fueron asignados a tratamiento con 1 000 mg por día de FFPM durante 6 meses. Durante el estudio no debían modificar sus hábitos de vida, especialmente el uso de las medias de compresión venosa. Los controles se realizaron cada 2 meses; en cada uno de ellos se valoraron las manifestaciones clínicas: sensación de edemas, calambres y pesadez en las extremidades inferiores, dolor (cuantificado con escalas visuales analógicas) y edemas objetivos, evaluados mediante la medición de la circunferencia de las extremidades con el Leg-O-meter®, que permite precisar la altura a la cual se realiza la determinación. También se determinó la gravedad de la enfermedad (clasificación CEAF) y la calidad de vida, valorada con el CIVIQ. Para 3 656 pacientes se dispuso de 5 cuestionarios de calidad de vida (los puntajes más altos, señala el autor, denotan una calidad de vida más favorable). El CIVIQ se validó en 6 idiomas y se tradujo a otras lenguas.

Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de Kendall, de Quade y análisis de varianza para mediciones repetidas.

Resultados

En el estudio participaron 5 052 pacientes de distintos países de Europa, Africa, América y Asia. La población por intención de tratar abarcó 4 527 pacientes tratados con 1 000 mg de FFPM, en tanto que la población por protocolo incluyó 3 174 pacientes que completaron el protocolo.

El 57% de los pacientes presentó IVC-sR y el 43% restante tenía IVC-R. El reflujo venoso afectaba las venas safenas mayores en el 53% de los sujetos, las venas safenas menores en el 14.3% de los pacientes y ambos lechos venosos superficiales en el 32.7% de los casos. El 55% de los sujetos con reflujo venoso confirmado en la FPG presentó sólo reflujo superficial, mientras que el 45% tuvo reflujo profundo.

El cociente mujer/hombre en la totalidad de la cohorte fue de 4/1; la edad promedio de los pacientes fue de 45.2 años. La edad fue significativamente mayor en los sujetos con reflujo venoso en comparación con los pacientes sin reflujo venoso (47.2 años y 43.8 años en promedio, respectivamente; p = 0.03). El puntaje alto en la CEAF se correlacionó con la mayor edad de los pacientes: la edad promedio en los sujetos con C0 (sintomáticos) fue de 40.3 años, en tanto que en los sujetos con C4 ésta fue de 54.2 años.

El 63% de los pacientes estaba en actividad; sin embargo, el porcentaje fue más bajo en el grupo con reflujo venoso (61%) en comparación con el grupo sin reflujo venoso (64.6%; p = 0.01). Los trabajos de «cuello blanco» fueron más comunes en los pacientes sin reflujo (31.7% y 28.7%; p = 0.001), en tanto que aquellos de «cuello azul» fueron menos comunes (10.2% en comparación con 15.6%, respectivamente; p = 0.001).

El 61.5% de todos los pacientes refería antecedentes familiares de enfermedad venosa; sin embargo, éstos fueron más comunes en los pacientes con reflujo venoso (67% en comparación con 58% en el grupo sin reflujo venoso; p = 0.001). La IVC llevaba, en promedio, 7 años de evolución en el grupo C0 y 18.5 años en los pacientes con C4.

La sensación de edemas de cualquier gravedad fue más común en los pacientes con reflujo venoso (83% en comparación con 75.4% en los sujetos sin reflujo venoso; p = 0.009). Los primeros también refirieron puntajes más altos de dolor (p < 0.001). Las relaciones entre el cansancio y los calambres de las extremidades dependieron de la gravedad de los síntomas; en la totalidad de la cohorte no se encontraron relaciones entre estas manifestaciones y la presencia de reflujo. Sin embargo, en los pacientes con puntajes altos (2 y 3 puntos en las escalas de 4 puntos) se comprobó una correlación directa con la presencia de reflujo: 39% de los sujetos en comparación con 26% de los pacientes sin reflujo presentaron síntomas graves de pesadez (p < 0.001) y 33% y 29%, en el mismo orden, tuvieron calambres intensos (p = 0.003).

Los edemas fueron el signo más frecuente en los pacientes con reflujo venoso (56% en comparación con 43% en el grupo sin reflujo). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos en el perímetro del tobillo.

Las diferencias entre los dos grupos en términos de la gravedad basal se reflejaron en la clasificación CEAF; de hecho, la enfermedad fue más grave en los pacientes con reflujo venoso. También se registraron diferencias basales importantes entre los grupos en relación con la calidad de vida. Los sujetos con IVC-R tuvieron puntajes más bajos en los Global Index Scores (GIS), un hallazgo que sugiere peor calidad de vida en este grupo, en comparación con los pacientes con IVC-sR (62.2 y 66.7 puntos, respectivamente; p = 0.0001). El mismo patrón se observó en todos los dominios del CIVIQ (psicológico, de dolor, físico y social). Asimismo, los pacientes con compromiso de las venas safenas menores y mayores presentaron peor calidad de vida en comparación con los pacientes con reflujo aislado de cada lecho venoso (GIS = 59.3, respecto de 64.1 y 64.7, respectivamente; p = 0.0001). Antes del reclutamiento para el RELIEF, el 21.8% de los pacientes había sido tratado por la IVC (26.1% en el grupo con reflujo venoso y 18.5% en el grupo sin reflujo venoso).

La sensación de pesadez en las piernas fue el síntoma más frecuentemente referido por los pacientes (94% de los casos). El 53% de los sujetos sin reflujo venoso presentó alivio completo del síntoma en asociación con el tratamiento con FFPM, en comparación con sólo el 37% de los pacientes con reflujo venoso. Sin embargo, la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa. Los cambios entre la valoración basal (D0) y la última observación fueron significativos para cada uno de los grupos y para la cohorte en general (p = 0.0001).

Igualmente, la sensación de edemas disminuyó más en los pacientes sin reflujo venoso: el 47% refirió alivio completo de esta manifestación clínica en comparación con el 34% de los pacientes con reflujo venoso (p = 0.007). Luego del tratamiento, más del 90% de los participantes de ambos grupos presentó alivio sintomático. Los cambios entre D0 y la última observación fueron significativos para cada uno de los grupos y para la cohorte en general (p = 0.0001).

Los calambres también mejoraron más en los pacientes sin reflujo; el 53% de estos sujetos, en comparación con el 45% de los pacientes con reflujo presentó mejoría completa del síntoma (p < 0.001). Los cambios entre D0 y la última observación fueron significativos para cada uno de los grupos y para la cohorte en general (p = 0.0001). El mismo patrón se observó en relación con el dolor, con una mejoría más importante en los pacientes sin reflujo (p = 0.0001). En cambio, para el edema objetivo no se registraron diferencias significativas en la reducción del perímetro promedio de los tobillos entre los pacientes con IVC-R e IVC-sR. Sin embargo, los cambios entre D0 y la última observación fueron significativos para cada uno de los grupos y para la cohorte en general (p = 0.0001).

Hacia el final del estudio, el número de pacientes con enfermedad clínica grave (C3 y C4) se redujo considerablemente en los dos grupos (p = 0.0001 respecto de D0); no obstante, la mejoría fue más importante en los pacientes con IVC-R (p < 0.001): el 13% de estos participantes, en comparación con el 9% de los pacientes sin IVC-sR, pasaron de tener enfermedad C3-C4 a presentar IVC C0, C1 o C2.

El índice general de calidad de vida mejoró sustancialmente entre D0 y el final del estudio; las mejoras principales se observaron a los 2 meses en el GIS. Sin embargo, los puntajes continuaron mejorando luego de 4 y 6 meses de tratamiento. Los pacientes con IVC-sR tuvieron mejor calidad de vida en todos los momentos de evaluación.

En relación con el CIVIQ, se comprobó que el instrumento tiene precisión (coeficiente alfa de Cronbach de 0.70), validez (se comprobaron correlaciones elevadas entre todas las subescalas), validez clínica (todas las dimensiones se vincularon con la gravedad de la enfermedad) y sensibilidad. A los 6 meses de tratamiento, el 79% de los pacientes y el 83% de los profesionales consideraron que el tratamiento con FFPM fue bueno o excelente; los porcentajes fueron más altos para los pacientes con IVC-sR.

Discusión

Este amplio estudio multicéntrico en pacientes con IVC C0 a C4 de la clasificación CEAF reveló una prevalencia de IVC-sR del 57%. Por su parte, los pacientes con IVC-sR tuvieron, en su mayoría, enfermedad menos grave.

Diversos estudios confirmaron la eficacia del tratamiento con FFPM en los sujetos con IVC, de modo tal que el objetivo principal del RELIEF fue determinar la influencia del reflujo venoso en las características epidemiológicas y clínicas y sobre la calidad de vida de estos individuos. Por ende, los pacientes no fueron evaluados según la asignación a la terapia sino sobre la presencia o ausencia de reflujo venoso.

Se comprobó una fuerte asociación entre la presencia de reflujo y la gravedad de la IVC (según la clasificación CEAF). La información disponible avala una fuerte correlación entre la gravedad de la IVC, la distribución anatómica y la gravedad del reflujo; sin embargo, todavía no se ha definido el papel del reflujo en los territorios superficial, profundo y en el sistema venoso perforante en términos de las complicaciones de la enfermedad. El presente estudio tampoco aportó información en este sentido debido a que los dispositivos utilizados para el estudio con Doppler y la pletismografía no fueron suficientemente sensibles.
Las asociaciones encontradas entre la edad, la duración de la enfermedad, la presencia de reflujo venoso y la clasificación CEAF confirmaron la naturaleza progresiva de la IVC; sólo un porcentaje mínimo de pacientes, sin embargo, había recibido tratamiento con anterioridad. Aunque el tratamiento mejoró los signos y síntomas en todos los pacientes, en general, las manifestaciones clínicas disminuyeron significativamente más en los pacientes sin reflujo venoso. El edema mejoró en los pacientes con reflujo y sin reflujo, a juzgar por las disminuciones en ambos grupos de la circunferencia de los tobillos. Al final del estudio, los puntajes sintomáticos se redujeron considerablemente en todos los pacientes; aunque las mejorías se comprobaron a partir del segundo mes, éstas aumentaron progresivamente, un hallazgo que indica la necesidad del tratamiento prolongado. Por su parte, la eficacia de la terapia con FFPM en los pacientes con reflujo venoso y sin éste sugiere que esta forma de tratamiento es útil para contrarrestar los efectos deletéreos del reflujo venoso.

Conclusiones

El estudio RELIEF, realizado en 23 países, brindó importante información clínica y epidemiológica sobre la IVC. Los pacientes con reflujo venoso presentaron puntajes sintomáticos más altos en comparación con los sujetos sin reflujo venoso; en el contexto del tratamiento, estos últimos fueron los que presentaron mejorías más importantes. Sin embargo, la terapia fue eficaz para el alivio de los síntomas tanto en los pacientes con reflujo como en aquellos sin éste. La mejoría clínica se reflejó en beneficios importantes sobre la calidad de vida. Finalmente, añaden los expertos, los resultados indicaron que el CIVIQ es un instrumento apropiado, en términos psicométricos, para evaluar las consecuencias clínicas de la IVC.

Ref : CLMED, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica