Abordaje del Paciente con una Masa Hepática

• AUTOR : Rodriguez de Lope C, Reig M, Forner A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Approach of the Patient With A Liver Mass
• CITA : Frontline Gastroenterology 3(4):252-262, Oct 2012
• MICRO : La correcta caracterización de una masa hepática es un desafío para la mayoría de los médicos clínicos. Los estudios dinámicos, con técnicas por imágenes, desempeñan un papel esencial como herramienta diagnóstica en estos casos y, en aquellos que estos recursos no son suficientes, la biopsia ofrece una herramienta diagnóstica decisiva.

Introducción

Una masa hepática se define como una lesión sólida o quística que puede diferenciarse del tejido hepático circundante por técnicas por imágenes. La detección de estas lesiones hepáticas se ha incrementado debido a la ampliación y la diseminación de las técnicas por imágenes para evaluación del abdomen. Los diagnósticos diferenciales son variados, desde lesiones asintomáticas a neoplasias y, en la mayoría de los casos, la caracterización correcta de estas masas es un desafío para los médicos. En general, una lesión informada de manera incidental, en un paciente sin antecedentes, corresponde a una lesión benigna, como un quiste simple, un hemangioma o hiperplasia hepática focal; por el contrario, en un paciente con cáncer lo más probable es que sean metástasis y, en aquellos con cirrosis, puede corresponder a un hepatocarcinoma. Las técnicas por imágenes permiten diferenciar si la masa hepática es sólida o quística y, además, estudiar el patrón vascular. Sin embargo, tanto en los tumores benignos como los malignos se puede observar un incremento de la captación arterial en estudios con contraste. Los estudios de ultrasonografía con contraste, la tomografía computarizada (TAC) dinámica y la resonancia magnética nuclear (RMN) dinámica, en forma conjunta con las características de la lesión, pueden ayudar en la definición del diagnóstico. Un número de pacientes se beneficiará de la biopsia para el diagnóstico histopatológico.

Lesiones quísticas

Las lesiones quísticas comprenden un grupo variado con diferentes etiologías, manifestaciones clínicas y resultados. En general, se observan en pacientes sin antecedente de enfermedad hepática y en forma incidental. Los quistes simples se detectan en el 18% de la población general, en la mayoría de los casos son lesiones solitarias y pequeñas. Si se observan lesiones múltiples se debe sospechar enfermedad poliquística renal y/o hepática. En general, los quistes simples son asintomáticos y se descubren accidentalmente en TAC o ultrasonografías.

La hidatidosis es una zoonosis producida por un cestodo del género Echinococcus; el más frecuente es E. granulosus. Esta enfermedad puede afectar el hígado, el pulmón, el sistema nervioso central y otros órganos y las manifestaciones clínicas dependen del contenido del quiste y de su localización. En general, los quistes hidatídicos son asintomáticos y se descubren en forma incidental, cuando presentan sintomatología puede ser por presión de estructuras adyacentes, por expansión, infección o ruptura. El diagnóstico se realiza con ultrasonografía y marcadores serológicos. El diagnóstico diferencial debe efectuarse con el cistadenoma o cistadenocarcinoma.

Los abscesos hepáticos se producen, en general, por bacterias del tracto gastrointestinal, que producen infección de la vía biliar con piemia portal secundaria. Se manifiestan clínicamente con fiebre, anorexia, dolor del cuadrante superior derecho y signos de sepsis sistémica. La TAC permite confirmar el diagnóstico, las lesiones se describen con márgenes poco definidos, con presencia de tabiques y contenido gaseoso dentro de la cavidad y, en algunos casos, el estudio permite describir otras patologías abdominales que son el origen del quiste. Los hemocultivos son positivos en el 50% a 60% de los casos. Los quistes neoplásicos son complejos, con nódulos murales, tabiques gruesos y mayor marcación con contraste. El cistadenoma y el cistadenocarcinoma biliar son neoplasias que se originan en el epitelio biliar y afectan principalmente a las mujeres. Los cistadenocarcinomas están bien diferenciados, en general tienen componentes papilares internos y se originan en las células epiteliales.

Lesiones sólidas

Las lesiones sólidas incluyen también varias entidades. El hemangioma hepático es el tumor hepático más frecuente, con una prevalencia entre el 3% y 20%, mayoritariamente en mujeres. En general, son lesiones solitarias y pequeñas, aunque pueden alcanzar hasta 20 cm de diámetro. No se conoce la etiopatogenia de estas lesiones, se considera que son congénitas pero también se sospecha que están mediadas por hormonas. Con la ultrasonografía se informan como lesiones hiperecogénicas, bien definidas, que luego de la administración del contraste presentan una marcación periférica seguida de un incremento central del contraste. La RMN es la técnica de elección para el diagnóstico.

La hiperplasia nodular focal es la patología tumoral benigna en segundo lugar en prevalencia en la población general. Se observa predominantemente en mujeres y su diagnóstico, en general es incidental en pacientes asintomáticos. Parece ser una respuesta aberrante de los hepatocitos a una distrofia arterial aberrante. Se compone de hepatocitos normales en nódulos y una reacción marginal ductular. La presencia de una cicatriz fibrótica central es diagnóstica en estudios como la TAC y la RMN.

El adenoma hepatocelular es un tumor muy común, que se observa frecuentemente en mujeres jóvenes y se asocia con el tratamiento con anticonceptivos orales o esteroides anabólicos, así como con enfermedades del almacenamiento de glucógeno tipo I y III. El adenoma hepatocelular se compone de hepatocitos normales sin atipia, separados por sinusoides dilatados en ausencia de espacios biliares. El 25% de los pacientes con adenoma hepatocelular manifiesta dolor abdominal. La transformación maligna se ha demostrado en un 1% a 5% de los pacientes, asociada con la activación de la beta catenina. La distinción entre el adenoma hepatocelular y la hiperplasia nodular focal es difícil, incluso con las técnicas por imágenes más sensibles y técnicas de patología.

La hiperplasia nodular regenerativa del hígado es un proceso proliferativo benigno en el cual el tejido hepático se reemplaza por regeneración difusa de los hepatocitos con fibrosis mínima. Muchos factores etiológicos se han asociado con esta enfermedad, la mayoría relacionados con alteraciones vasculares. En la mayor parte de los pacientes son asintomáticos; sin embargo, algunos pueden presentar signos de hipertensión portal. Los hallazgos con ultrasonografía son sutiles y difusos. En los casos focales, la TAC y la RMN muestran masas múltiples, hipervascularizadas, que pueden sugerir metástasis. La biopsia es necesaria.

Las metástasis hepáticas son la forma de tumor hepático maligno más frecuente, como consecuencia de la presencia de cánceres en otros órganos que diseminan al hígado. Los orígenes más frecuentes son pulmón, colon, estómago, páncreas, vesícula biliar, mamas y ovarios. La presencia de metástasis hepáticas se asocia con pronóstico adverso en estos pacientes. La biopsia con aguja fina tiene un 85% de sensibilidad y más del 95% de especificidad. Los marcadores serológicos son de utilidad en el seguimiento de la respuesta al tratamiento. En la TAC y en la RMN, las metástasis hepáticas se observan con marcación periférica pero, en algunos casos, los patrones son diferentes.

El carcinoma hepatocelular es la sexta neoplasia en el mundo y la tercera causa más frecuente de muerte relacionada a cáncer; actualmente, también se considera la principal causa de muerte asociada con cirrosis. En general, se produce en condiciones de enfermedad hepática crónica y la cirrosis es el factor de predisposición más importante. En los pacientes con riesgo de evolucionar a carcinoma hepatocelular se realiza vigilancia continua y, una vez que un nódulo es detectado, se implementa una estrategia para evaluar si se trata de un carcinoma hepatocelular. En pacientes con cirrosis, el diagnóstico se establece por la presencia de lesiones nodulares mayores a 1 cm de largo con técnicas por imágenes. Si es necesario se debe realizar una biopsia, pero un resultado negativo no desestima el diagnóstico y se recomienda realizar una segunda biopsia o un seguimiento controlado de la lesión. Los nódulos menores de 1 cm, en general, son benignos. El pronóstico de estos tumores depende del estadio de la lesión, del grado de afección de la función hepática y del estado general del paciente. El carcinoma fibromalelar es bastante infrecuente, además de una variante del carcinoma hepatocelular.

El colangiocarcinoma intrahepático es un adenocarcinoma que se origina en las células epiteliales de la vía biliar intrahepática, es menos frecuente que el colangiocarcinoma extracelular y se presenta como una masa hepática. El diagnóstico se puede realizar con técnicas por imágenes dinámicas.

El angiosarcoma es el sarcoma primario más frecuente del hígado, los síntomas pueden ser similares a los de la enfermedad hepática crónica, pero en el 15% se diagnostican como consecuencia de hemoperitoneo agudo por rotura del tumor. Los estudios de elección son la TAC y la RMN dinámicas.

El hemangioendotelioma epitelioide hepático es un tumor de origen vascular, raro y de bajo grado, que puede observarse en el hígado, el pulmón, los tejidos blandos o en huesos, en adultos.

Conclusiones

La caracterización correcta de las masas hepáticas es un desafío para la mayoría de los médicos clínicos y el diagnóstico se basa en los antecedentes, en los estudios por imágenes y, en algunos casos, en los resultados de la biopsia. En algunos casos, la lesión es característica y se puede realizar el diagnóstico con ultrasonografía, mientras que en otros se necesitan técnicas como TAC y RMN.

Ref : GASTRO.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología