Rentabilidad de las Vacunas contra el Virus del Papiloma Humano

• AUTOR : Seto K, Marra F, Raymakers A, Marra C
• TITULO ORIGINAL : The Cost Effectiveness of Human Papillomavirus Vaccines: A SYstematic Review
• CITA : Drugs 72(5):715-743, 2012
• MICRO : Las vacunas contra el virus del papiloma humano (HPV) pueden generar un impacto considerable sobre la epidemiología de la enfermedad causada por este virus y se estima que la vacunación de rutina en niñas en edad escolar reducirá la incidencia de HPV, lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino. Sólo los programas poblacionales en mujeres adolescentes son rentables, mientras que la inclusión de varones sólo podría ser rentable en casos de alto riesgo.

Introducción

El virus del papiloma humano (HPV) es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes del mundo. Existen varios tipos de HPV que se clasifican como de bajo o alto riesgo según la probabilidad que generan de causar diversos tipos de cánceres. La infección por los HPV tipos 16 y 18 se asocia con la patogenia de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino, el segundo tipo más frecuente de cáncer en mujeres a nivel mundial, que cada año afecta a 500 000 y provoca la muerte de 300 000 cada año. También se ha detectado asociación entre los tipos de alto riesgo y la aparición de cáncer de vagina, vulva, pene, ano, boca y orofaringe. Los HPV de bajo riesgo, como los tipos 6 y 11, provocan el 90% de las verrugas genitales y casi todos los casos de papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil.

Existen en la actualidad dos vacunas contra HPV en el mercado a nivel mundial: una bivalente, que protege contra los tipos 16 y 18, y una tetravalente, para los tipos 6, 11, 16 y 18. Estas vacunas han demostrado eficacia en la prevención de las infecciones por estos tipos de HPV y evitan las neoplasias intraepiteliales cervicales, las lesiones preneoplásicas y las lesiones neoplásicas vulvovaginales de bajo grado en mujeres que no hayan tenido exposición previa al virus. Existen pruebas recientes de que la aplicación en varones es eficaz en la reducción de la incidencia y persistencia de la infección causada por los tipos de HPV contra los cuales se dirigen dichas vacunas, por lo que en algunos países ya se encuentra aprobado su uso en varones de 9 a 26 años para la prevención de las verrugas genitales. Sin embargo, las recomendaciones actuales sólo incluyen la vacunación de rutina de mujeres de 11 o 12 años o la aplicación tardía entre los 13 y 26 años. Análisis previos de rentabilidad demostraron la utilidad de la vacunación en mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales para reducir la morbimortalidad asociada con las infecciones por HPV. El objetivo del presente estudio fue actualizar esta información y evaluar si las recomendaciones deberían ser extendidas a los varones.

Métodos

Se revisó la bibliografía en forma sistemática mediante la búsqueda en bases de datos informatizadas y se incluyeron artículos en inglés que evaluaran la rentabilidad de la vacunación contra el HPV, en comparación con los métodos de tamizaje de cáncer de cuello uterino. Los trabajos se evaluaron según criterios de calidad establecidos previamente y se registró el modelo utilizado, la perspectiva, el horizonte de tiempo, los tipos de HPV a los que se dirigió la vacunación, la captación y eficacia de la vacuna, el requerimiento de revacunaciones, la duración de la inmunidad, los costos (incluidos los de los programas de vacunación), la reducción del número de casos y la mortalidad relacionada con cáncer de cuello uterino, la reducción de la incidencia de lesiones preneoplásicas y las verrugas genitales, los años de vida ganados (AVG) y los años de vida ajustados por su calidad (AVAC). Se incluyó en este estudio una revisión previa realizada por Marra y cols. y 29 artículos nuevos.

Estudios que evaluaron enfermedades del cuello uterino

En Canadá, Taiwán, EE.UU., Holanda y el Reino Unido la vacunación en niñas de 12 años además del tamizaje, en comparación con únicamente el tamizaje, fue rentable, especialmente en EE.UU., y el mayor costo se registró en el Reino Unido. En la India, la vacunación sola fue más rentable que el tamizaje solo, siempre y cuando el costo de la vacunación fuera de 10 dólares internacionales o menos por niña; el precio de la combinación de tamizaje y vacunación no resultó rentable. En Irlanda se evaluó, además, la aplicación tardía, hasta los 26 años, en combinación con tamizaje, y ambas estrategias sólo fueron rentables entre los 12 y los 15 años.

En Vietnam se detectó que la estrategia más rentable era la combinación de tamizaje cada 5 años y vacunación. En Holanda la vacunación a los 12 años en combinación con el tamizaje solo fue rentable. Otro estudio en ese país informó costos similares, pero la asunción de 20 años de duración de la inmunidad y 50% de absorción de las revacunaciones incrementó los costos. En Dinamarca los costos variaron según la incidencia del cáncer, la eficacia de la vacuna y el número de revacunaciones requeridas. En Bélgica no se comprobó rentabilidad desde el punto de vista del responsable de la salud en ninguno de los escenarios explorados.

Un estudio en América Latina (Argentina, Brasil, Chile, México y Perú) que asumió tamizaje cada 3 años y tuvo en cuenta diferencias locales de cobertura demostró mayor rentabilidad de la vacunación, independientemente de las variaciones en la cobertura, la eficacia, la duración de la inmunidad y la prevalencia del cáncer. En México, con tasas de tamizaje del 30%, la mejor estrategia fue la vacunación sola, que resultó la estrategia más económica y eficaz, en contraposición con el tamizaje solo.

En Canadá se comparó la vacunación con el tamizaje, con cobertura del 70%, la primera resultó rentable incluso cuando no se consideró la inmunidad colectiva o la cruzada, pero dejó de serlo cuando se calculó la pérdida de la inmunidad luego de 10 años. En España, la estrategia más rentable fue la vacunación de niñas a los 11 años junto con el tamizaje cada 5 años. En Austria se evaluó la inclusión de varones en el programa, y con tasas de tamizaje de 30% se detectó que el costo aumentaba a casi 300 000 euros por AVAC y AVG.

Estudios que evaluaron las enfermedades del cuello uterino y otros sitios

En Israel, donde se asumió tasas de tamizaje del 12.2%, sólo se obtuvo rentabilidad cuando el costo por dosis de vacuna fue de 96.85 dólares. En el Reino Unido se detectó aumento de los costos de casi diez veces cuando se incluía a los varones; se detectó rentabilidad cuando la duración de la inmunidad era mayor de 20 años y cuando la vacunación se efectuaba a los 13 o 14 años. Los programas de vacunación tardía en ese país no modificaron considerablemente los costos cuando se implementaban hasta los 17 años, pero sí hasta los 24.

En Bélgica, donde se evaluó la vacunación con el tamizaje cada 3 años, se estimó una reducción del riesgo de cáncer del 64.4%. Esta estrategia fue rentable aún cuando se requiriera revacunación o la duración de la inmunidad fuera de 20 años. En Italia, con una cobertura del 10%, la vacunación fue rentable en todos los casos.

En Irlanda, tanto la vacuna bivalente como la tetravalente fueron rentables, incluso cuando el costo fuera de 500 euros o hubiera variación en la captación de la vacuna. En Hungría se predijo una reducción de alrededor del 90% en las verrugas genitales y el cáncer de cuello uterino, y se verificó rentabilidad incluso con la adición de un programa de vacunación tardía. En Dinamarca, con cobertura de 70%, el costo sería significativamente superior si se agregaran programas de vacunación tardía, y mucho más en caso de vacunar además a varones.

En EE-UU. se observó que si la inmunidad duraba sólo 10 años, los costos aumentaban significativamente y el riesgo de cáncer de cuello uterino sólo se reducía un 2%; sin embargo, el costo disminuía con la revacunación. El agregado de la vacunación en varones aumentó el costo por AVAC a 290 dólares, que se reducía si se tenían en cuenta otros cánceres.

Estudios que sólo evaluaron enfermedad en otros sitios

Sólo un estudio en EE.UU. consideró el efecto de la vacuna sobre enfermedades que no fueran del cuello uterino, y se demostró rentabilidad en la prevención del cáncer anal con la vacunación de hombres que tuvieran relaciones sexuales con hombres, y más aún cuando se consideraron las verrugas genitales. La vacunación tardía aumentó los costos, pero a niveles aceptables.

Discusión y conclusiones

Varios ensayos demostraron la eficacia sostenida y de hasta un 95% de las vacunas contra el HPV en la reducción del riesgo de infección, las verrugas genitales y las lesiones precancerosas de cuello uterino, vulva y vagina en mujeres sin contacto previo con el virus. Los estudios de rentabilidad son coherentes en cuanto a la recomendación de vacunación de mujeres únicamente, en comparación con realizar sólo tamizaje.

Ocho estudios analizaron el impacto sobre los costos de la vacunación en varones y en todos los casos se detectó un aumento considerable de los costos por AVAC y AVG cuando se consideraron sólo el cáncer de cuello uterino, las verrugas genitales o las lesiones en otros sitios. De esta forma, se concluyó que esta medida no es rentable en los escenarios analizados, excepto posiblemente en hombres que tuvieran sexo con hombres. Sólo tres estudios compararon la rentabilidad de la vacuna bivalente frente a la tetravalente. La segunda pareciera ser más rentable, tanto que la primera debería ser un 22% más barata para alcanzar su rentabilidad, pero los costos dependen del número de dosis requeridas.

Los autores concluyen señalando que las vacunas contra el HPV pueden generar un impacto considerable sobre la epidemiología de la enfermedad causada por este virus, y se estima que la vacunación de rutina en niñas en edad escolar reducirá, con el tiempo, la incidencia de HPV, de lesiones preneoplásicas y de cáncer de cuello uterino. En varias investigaciones se ha demostrado que sólo los programas poblacionales en mujeres adolescentes son rentables, en comparación con sólo el uso de tamizaje. También, que la inclusión de varones eleva los costos por AVAC por encima de los umbrales aceptables, posiblemente con excepción de los hombres que presentan conductas sexuales de alto riesgo.

Ref : GINECO, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Infectología