Influencia de la Hiperfosfatemia sobre el Espesor de la Capa Íntima y Media de las Carótidas, en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

• AUTOR : Sharma V, Dwivedi P, Duvey A
• TITULO ORIGINAL : Correlation of Serum Phosphate With Carotid Intimal-Medial Thickness in Chronic Kidney Disease Patients
• CITA : Indian Journal of Nephrology 24(1): 15-19, Ene 2014
• MICRO : En los sujetos con enfermedad renal crónica, diabéticos y sin diabetes, la hiperfosfatemia representa un factor predictivo independiente de arteriosclerosis avanzada, evaluada por el espesor de la capa íntima y media de las carótidas en la ultrasonografía.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) representa un importante factor de riesgo de eventos cardiovasculares. De hecho, la enfermedad cardiovascular y el accidente cerebrovascular (ACV) son las principales causas de mortalidad en los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (ERET), en quienes el riesgo de mortalidad es 10 a 20 veces mayor en comparación con el registrado en la población general, comparable en edad y sexo. Al menos dos estudios sugirieron que los enfermos con ERC tienen arteriosclerosis avanzada, a juzgar por el espesor y la rigidez de las paredes arteriales.

La edad avanzada, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la hiperlipidemia son los principales factores de riesgo de arteriosclerosis avanzada en los sujetos sin ERC. Sin embargo, se desconoce si la influencia de estos factores es igual en los enfermos con uremia y tampoco se conocen las posibles diferencias entre los pacientes urémicos, diabéticos o sin diabetes.

La probabilidad de aparición de calcificaciones vasculares aumenta en relación directa con la concentración sérica del fósforo. Sin embargo, se desconoce si los niveles séricos de fosfato se asocian con el espesor de las paredes arteriales, en los enfermos con ERC. El objetivo del presente trabajo fue analizar la vinculación entre el espesor de la pared de las carótidas, evaluado con ultrasonografía en modo B, y los niveles séricos de fosfato en 100 pacientes con ERC. Los autores prestaron especial atención a la identificación de los factores de riesgo de arteriosclerosis en sujetos con ERC, según la presencia o ausencia de diabetes.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo entre 2011 y 2012 en el Hamidia Hospital Bhopal. Se excluyeron los pacientes con nefropatía aguda y los enfermos con antecedentes de cirugía carotídea, enfermedad cardíaca isquémica, infarto agudo de miocardio o ACV.

Un total de 100 enfermos reunió los criterios de inclusión y completó los estudios requeridos. Veintisiete pacientes tenían diabetes tipo 2 (13 hombres y 14 mujeres de 53.93 años en promedio), 12 de ellos estaban tratados con diálisis, en tanto que 73 pacientes no eran diabéticos (44 hombres y 29 mujeres de 44.04 años en promedio); 40 de ellos estaban dializados. El índice de filtrado glomerular (IFG) se estimó con la fórmula de Cockcroft-Gault; 77 enfermos tenían ERC en estadio 5, 18 presentaban ERC en estadio 4 y 5 tenían ERC en estadio 3.

Se determinaron las cifras de presión arterial sistólica y diastólica y se calculó el índice de masa corporal (IMC). Se tuvo en cuenta la utilización de fármacos antihipertensivos y nitritos.

El espesor de la capa íntima y media de las arterias carótidas (EIMC) se evaluó con ultrasonografía en modo B; se realizaron tres mediciones a 0.5, 1 y 2 cm por debajo de la bifurcación de la arteria carótida común izquierda y derecha y se utilizaron los valores promedio de las determinaciones en cada lado del cuerpo. Las placas se definieron como engrosamientos focales, en comparación con los segmentos arteriales adyacentes. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de albúmina, creatinina, hemoglobina, proteína C reactiva (PCR), calcio, fósforo, colesterol total, colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y triglicéridos. En las muestras de orina, se analizó la excreción de albúmina; se calculó la calcemia corregida, según los niveles plasmáticos de albúmina.

Las comparaciones entre los pacientes con ERC y diabetes y los pacientes con ERC no diabéticos se realizaron con pruebas de la t y de Chi al cuadrado. Mediante correlaciones y modelos de regresión lineal se establecieron las asociaciones entre el EIMC y las variables clínicas, con ajuste según el sexo, la presencia de diabetes y la modalidad de tratamiento (con diálisis o sin ésta).

Resultados

La edad, el IMC, la presión arterial sistólica, los niveles séricos de la PCR y del fósforo, la concentración urinaria de albúmina y el producto de calcio y fósforo fueron significativamente más altos en los enfermos con diabetes, en comparación con los pacientes sin diabetes. Los sujetos con ERC sin diabetes tuvieron niveles plasmáticos más elevados de albúmina e IFG y calcemia corregida más altos. El IMC, la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, los niveles séricos de hemoglobina, creatinina, lipoproteínas de alta densidad, lipoproteínas de baja densidad y colesterol total fueron más altos en los pacientes diabéticos.

Relación entre el EIMC y los parámetros clínicos

Entre los sujetos con ERC se observaron correlaciones positivas significativas entre el EIMC promedio y la edad, el IMC, la presión arterial sistólica, la calcemia corregida según la albúmina, la fosfatemia y el producto de calcio y fósforo. Se encontró una correlación negativa leve, pero significativa, entre el EIMC promedio y el IFG. En la totalidad de la cohorte, se observó una correlación negativa (no significativa) con los niveles séricos de la albúmina.

Si bien los resultados fueron similares en los pacientes con ERC diabéticos y sin diabetes, en ambos grupos, la correlación fue moderada para la presión arterial sistólica, el IMC y el producto calcio/fósforo. Las asociaciones fueron débiles, pero aún significativas, para la albuminuria y la calcemia corregida. Se encontraron correlaciones negativas con el IFG, tanto en los enfermos diabéticos, como en los pacientes sin diabetes. En cambio, no se observaron correlaciones importantes con la presión arterial diastólica, la PCR, las lipoproteínas de alta densidad, los triglicéridos y el colesterol total en ninguno de los grupos. Se detectó una correlación muy fuerte entre el EIMC promedio y el estadio de la ERC (p ≤ 0.0001). Si bien el EIMC aumentó en la medida en que el estadio de la ERC fue mayor, los incrementos más importantes se comprobaron entre la ERC en estadios 3 y 4, en tanto que, entre la ERC en estadios 4 y 5, éstos fueron de menor intensidad. El EIMC promedio en los sujetos con ERC en estadios 3, 4 y 5 fue de 0.375 mm, 0.608 mm y 0.6171 mm, respectivamente.

Factores de riesgo de mayor EIMC

En los análisis de regresión en la totalidad de la cohorte y en los pacientes con diabetes y sin diabetes, se obtuvieron resultados similares; la hiperfosfatemia fue un factor predictivo independiente de mayor EIMC, al igual que los factores convencionales de riesgo cardiovascular (glucemia, edad, IMC, presión arterial sistólica y excreción urinaria de albúmina).

Discusión

El EIMC, evaluado con ultrasonografía, se considera un marcador de la enfermedad arteriosclerótica y un factor predictivo de eventos cardiovasculares. En el presente trabajo realizado en 100 pacientes con ERC, la arteriosclerosis vascular fue más avanzada en los sujetos diabéticos, respecto de los enfermos sin diabetes. Además, la hiperfosfatemia fue uno de los factores asociados, en forma independiente, con el mayor EIMC, tanto en la totalidad de la cohorte, así como en los grupos por separado.

Se sabe que la ERC aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares; en diversos trabajos anteriores, la edad avanzada, la mayor presión arterial sistólica y la diabetes fueron factores predictivos independientes de eventos cardiovasculares. Los niveles séricos del fósforo predijeron el EIMC en los sujetos hemodializados. En otro trabajo realizado en 39 enfermos con ERC de inicio en la juventud, también se observó una correlación entre los niveles séricos del fósforo y el EIMC. En el presente estudio, el mayor producto de calcio y fósforo se vinculó con el EIMC, incluso después de considerar otros factores de riesgo.

En los sujetos con ERC, la hiperfosfatemia es un factor de riesgo de aparición de hiperparatiroidismo secundario y de enfermedad ósea urémica. La hiperfosfatemia se vincula con las calcificaciones vasculares y, de hecho, el tratamiento con quelantes del fósforo atenúa esta complicación. Los estudios in vitro sugirieron que la hiperfosfatemia puede inducir cambios osteoblásticos en las células de músculo liso vascular y proliferación vascular, fenómenos que contribuirían al mayor espesor de las paredes arteriales, en los pacientes con ERC.

Conclusión

Los resultados del presente trabajo indican que en los sujetos con ERC, la hiperfosfatemia se asocia en forma significativa e independiente con el aumento del EIMC. Otros factores predictivos fueron la edad avanzada, la albuminemia, la excreción urinaria de albúmina y el producto de calcio y fósforo. Los autores concluyen señalando que la corrección de la hiperfosfatemia es esencial para evitar la progresión de la arteriosclerosis y las calcificaciones vasculares, en los pacientes con ERC.

Ref : NEFRO, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Nefrología