Diagnóstico, Clínica y Tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo

• AUTOR : Veale D, Roberts A
• TITULO ORIGINAL : Obsessive-Compulsive Disorder
• CITA : BMJ 348(2183), Abr 2014
• MICRO : Según la Organización Mundial de la Salud, el trastorno obsesivo compulsivo es una de las diez enfermedades más incapacitantes, asociada con un compromiso considerable de la calidad de vida. Si bien puede aparecer a cualquier edad, es más común en las personas jóvenes.

Introducción

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es el cuarto trastorno psiquiátrico en frecuencia, después de la depresión, la adicción a las drogas y la fobia social. En los estudios de población, la prevalencia estimada de TOC fue de 1.6%. La gravedad del TOC varía considerablemente de un enfermo a otro. El trastorno se asocia con compromiso significativo para las interacciones sociales y el desempeño escolar y laboral. En el presente artículo, los autores revisan las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento del TOC.

Características clínicas

Aunque el TOC se observa en todo el mundo, los hábitos culturales pueden modificar su expresión clínica. Por ejemplo, las obsesiones religiosas son más comunes en ciertas comunidades. Si bien en los estudios epidemiológicos, la frecuencia de TOC en hombres y mujeres ha sido similar, en los primeros son más comunes las obsesiones sexuales, en tanto que en las mujeres son más frecuentes las obsesiones con ciertos hábitos domésticos, por ejemplo, el orden y la limpieza.

Por lo general, el TOC comienza en la adolescencia tardía, en los varones, y alrededor de los 20 años, en las mujeres. Sin embargo, los autores advierten que el TOC también puede aparecer en personas de edad avanzada. Los niños y adolescentes también pueden presentar TOC; en las personas de 5 a 15 años, la prevalencia es cercana al 0.25%. Las manifestaciones clínicas son similares a las del TOC que aparece en la edad adulta. Se han descrito casos de TOC de inicio súbito en niños, en combinación con otras manifestaciones neurológicas (tics, hiperactividad y movimientos coreicos), en el contexto de ciertas infecciones.

Las obsesiones son pensamientos, dudas o imágenes intrusivos que aparecen reiteradamente, en forma indeseada. En el TOC, las obsesiones no se relacionan con las actividades cotidianas, tal como ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada; tampoco se asocian con la percepción de anormalidades en la apariencia, como se observa en el trastorno dismórfico ni se caracterizan por el temor excesivo por padecer enfermedades.

Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que el enfermo realiza, en respuesta a las obsesiones. Por lo general son involuntarias. Algunas conductas compulsivas pueden ser observadas por terceros, en tanto que otras sólo son reconocidas por el paciente. Las compulsiones que caracterizan el TOC no son gratificantes, algo que sí ocurre con ciertos trastornos de la conducta que se asocian con una gratificación inmediata.

Aunque el término «ritual» es sinónimo de actos compulsivos, por lo general hace referencia a actos motores. En cambio, la «rumiación» implica actos mentales que aparecen reiteradamente, en respuesta a ideas o dudas intrusivas. El diagnóstico de TOC se establece en los enfermos en quienes las obsesiones y compulsiones consumen más de una hora por día, la mayoría de los días durante al menos dos semanas consecutivas, y cuando ocasionan distrés importante o trastornos en el desempeño normal. El trastorno por acumulación (hoarding disorder) se considera una entidad separada, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, 11a Revisión).

Los tics, aunque pueden confundirse con las compulsiones, se asocian con sensaciones somáticas previas molestas, que desaparecen al realizar el movimiento anormal. El trastorno se considera una compulsión cuando se realiza un cierto número de veces, en un orden particular o en un momento determinado, cuando ocurre en respuesta a una obsesión y cuando tiene por finalidad reducir la ansiedad o evitar daños. Sin embargo, los autores destacan que la distinción entre los tics y las compulsiones no siempre es fácil de establecer.

Diagnóstico del TOC

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha propuesto una serie de preguntas sencillas para el diagnóstico de TOC. Los enfermos que responden afirmativamente a algunas de estas preguntas deben ser sometidos a una entrevista diagnóstica formal; el diagnóstico preciso se determina con los criterios de la CIE-10.

En ocasiones, los síntomas del TOC son fácilmente advertidos o referidos por los enfermos; tal es el caso de las conductas higiénicas compulsivas. En cambio, otros pacientes no notan que padecen un trastorno; en esta situación es común que consulten inicialmente al médico general por las consecuencias del acto compulsivo (por ejemplo por dermatitis de las manos, secundaria al lavado excesivo).

El reconocimiento del TOC es más complejo cuando las compulsiones son estigmatizantes; en este caso, el profesional puede notar únicamente preocupación, ansiedad o lentitud para responder las preguntas. La vergüenza es otro motivo por el cual los enfermos no consultan o no hacen referencia a los síntomas. El peligro potencial asociado con pensamientos sexuales o violentos puede complicar la tarea de los trabajadores sociales. En este sentido, cada enfermo debe ser evaluado en forma particular.

En todos los enfermos con TOC debe analizarse el compromiso familiar. En ocasiones, los familiares se adaptan al comportamiento del paciente, otras veces son sobreprotectores, agresivos o tratan de evitar al enfermo. Por su parte, los pacientes con TOC pueden tratar en forma agresiva a sus familiares cuando éstos no respetan sus compulsiones.

Etiología del TOC

Tanto los estudios con gemelos como los de ligamiento genético sugirieron cierta predisposición genética; diversos factores emocionales, físicos y sexuales (abuso, aislamiento) sin duda participan en la etiopatogenia del trastorno. Los factores psicológicos que mantienen el trastorno incluyen, entre otros, la percepción exagerada de responsabilidad y la intolerancia por lo incierto. El embarazo y el puerperio son períodos en los cuales el TOC puede agravarse; algunas obsesiones y compulsiones (por ejemplo las vinculadas con los cuidados del recién nacido) se tornan particularmente manifiestas en estos períodos. Aunque las compulsiones y la evitación se asocian con alivio de la ansiedad a corto plazo, a largo plazo se asocian con consecuencias muy desfavorables.

Muy infrecuentemente, el TOC puede aparecer en sujetos adultos como una manifestación de tumores cerebrales, corea de Sydenham, corea de Huntington o demencia frontotemporal; también puede ser consecuencia de lesiones traumáticas del lóbulo frontal o de la base del cráneo. El TOC, en asociación con las infecciones estreptocócicas (paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection [PANDAS]), es una forma rara de presentación en los niños. En este caso, los síntomas aparecen rápidamente y a menudo se asocian con otras manifestaciones psiquiátricas. Posiblemente el trastorno sea secundario a la síntesis de autoanticuerpos contra los ganglios basales.

Enfermedades psiquiátricas asociadas con TOC

La depresión, la fobia social, los trastornos asociados con el consumo de alcohol, las fobias específicas, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno corporal dismórfico son las anormalidades psiquiátricas que se asocian con mayor frecuencia con TOC, con frecuencias que van desde 30% para la depresión hasta 10%, en el trastorno dismórfico. Asimismo, el TOC es más común en los enfermos con esquizofrenia (10%), trastorno bipolar (10%), anorexia y bulimia (20%) y trastorno de La Tourette (20%). El TOC también es más frecuente en los pacientes con trastornos en el espectro autista.

Tratamientos disponibles y evolución

El diagnóstico y tratamiento apropiados suelen demorarse mucho tiempo; aunque la vergüenza y los estigmas son comunes en muchos problemas mentales, son particularmente manifiestos en el TOC con pensamientos sexuales ego distónicos y violentos. Los intentos por ocultar las compulsiones comprometen considerablemente el desempeño para las actividades cotidianas.

Las guías NICE sobre eficacia y tolerabilidad de las diferentes alternativas terapéuticas se basan en los resultados de 17 estudios controlados; según estas pautas, la terapia cognitiva conductual es un tratamiento eficaz.

Es fundamental que los enfermos comprendan que ellos no tienen la culpa por presentar TOC. El entrenamiento para aprender a tolerar la ansiedad, la exposición y la prevención de la respuesta son componentes importantes de cualquier estrategia terapéutica.

Los estudios a largo plazo demostraron que alrededor del 30% de los enfermos no acepta la terapia cognitiva conductual, la abandona prematuramente o no responde a esta forma de tratamiento. En un trabajo, el 50% de los enfermos persistió con síntomas residuales después de la terapia. En una revisión sistemática reciente, el trastorno por acumulación o acaparamiento fue un factor predictivo de escasa respuesta al tratamiento.

Se ha visto que la duración del tratamiento no se vincula con la evolución. La eficacia del psicoanálisis en el TOC es incierta.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la clomipramina son eficaces para el tratamiento del TOC a corto plazo y para evitar las recurrencias a largo plazo. Por su eficacia y tolerabilidad, los ISRS se consideran la opción farmacológica de primera línea. Por lo general, los enfermos con TOC requieren dosis más altas de ISRS, respecto de los pacientes con depresión. No obstante, cualquiera de estas dos estrategias de terapia farmacológica, en ausencia del tratamiento psicológico apropiado, se asocia con índices altos de recurrencia.

En un estudio reciente en enfermos con TOC sin respuesta a los ISRS, la terapia cognitiva y conductual fue más eficaz que la risperidona o el placebo. Además, los antipsicóticos se asocian frecuentemente con efectos adversos. Los metanálisis no sugirieron beneficios con la quetiapina o la olanzapina, una eficacia leve con la risperidona y un efecto moderado con el aripiprazol. Por lo tanto, los antipsicóticos sólo estarían indicados en los enfermos que no responden favorablemente al tratamiento psicológico y a los ISRS. En caso de prescribirse un antipsicótico, éste debe indicarse en la dosis más baja durante cuatro semanas, con la finalidad de observar su eficacia. La lamotrigina, el topiramato y la acetilcisteína se han asociado con resultados alentadores.

En los pacientes con TOC muy grave y refractario a las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, la ablación neuroquirúrgica es una última opción. En la actualidad se estudia la utilidad de la estimulación cerebral profunda, como una alternativa a la ablación. En los niños con síntomas graves en el contexto del síndrome PANDAS puede estar indicada la terapia con plasmaféresis o con inmunoglobulinas.

El abordaje debe ser escalonado, en función de la gravedad de los síntomas y la respuesta a las primeras alternativas terapéuticas. Los autores concluyen señalando que, ocasionalmente, estos enfermos se benefician particularmente con la terapia cognitiva conductual intensiva, en el ámbito intrahospitalario.

Ref : PSIQ.

 

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría