Importancia de la Respuesta Inicial al Tratamiento Antidepresivo en Términos de Evolución Clínica

• AUTOR : Soares C, Fayyad R, Guico-Pabia C
• TITULO ORIGINAL: Early Improvement in Depressive Symptoms With Desvenlafaxine 50 mg/d As a Predictor of Treatment Success in Patients With Major Depressive Disorder
• CITA : Journal of Clinical Psychopharmacology 34(1): 57-65, Feb 2014
• MICRO : La desvenlafaxina es un antidepresivo inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. La respuesta inicial ante su administración es importante para predecir la evolución clínica de los pacientes con depresión y tomar decisiones terapéuticas.

Introducción y objetivos

De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, sólo el 63% de los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) responden en forma adecuada al tratamiento con antidepresivos de segunda generación. Asimismo, la remisión solamente se alcanza en el 47% de los pacientes. En ausencia de respuesta adecuada al tratamiento antidepresivo inicial, se recomienda aumentar la dosis, cambiar de fármaco o agregar un segundo agente. Una cuestión clave a la hora de evaluar la respuesta al tratamiento es decidir cuál es el mejor momento para modificar el esquema terapéutico. Por ejemplo, el reemplazo de un antidepresivo por otro en una etapa demasiado temprana del tratamiento conlleva un riesgo de abandono antes de lograr una respuesta satisfactoria. No obstante, la falta de eficacia es un motivo frecuente de incumplimiento terapéutico y la ausencia de tratamiento adecuado puede disminuir la probabilidad de lograr una respuesta terapéutica sostenida.

En la actualidad, se recomienda administrar el tratamiento antidepresivo durante 4 a 8 semanas antes de modificar el esquema. No obstante, los resultados de diversos estudios indican que el alivio significativo de los síntomas depresivos en caso de TDM tiene lugar antes de dicho período. La identificación temprana de la probabilidad de respuesta al tratamiento antidepresivo favorece la toma de decisiones clínicas, minimiza el tratamiento ineficaz y mejora el cumplimiento y la evolución. Según lo informado, la disminución sintomática durante las primeras semanas de tratamiento antidepresivo predice la respuesta o la remisión posteriores.

En diferentes estudios se informó que el tratamiento con desvenlafaxina puede asociarse con un alivio significativo de los síntomas depresivos durante las primeras 2 a 3 semanas de administración de la dosis recomendada de 50 mg/día. En consecuencia, es posible que los pacientes con mayores probabilidades de respuesta o remisión durante el tratamiento agudo puedan identificarse dentro de las primeras semanas de administración del agente. En el presente análisis, se evaluaron los resultados obtenidos en 6 estudios controlados con placebo, realizados en pacientes con TDM. El objetivo principal fue definir si la disminución temprana de los síntomas durante la administración de desvenlafaxina o placebo predice la evolución favorable posterior de los pacientes con TDM.

Pacientes y métodos

Se analizó la información obtenida en 6 estudios multicéntricos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo sobre el tratamiento con desvenlafaxina realizados en pacientes con TDM. Todos los estudios tuvieron un diseño similar. Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir desvenlafaxina 10, 25, 50 o 100 mg/día o placebo. Además, en un estudio se incluyó un grupo tratado con duloxetina 60 mg/día. No obstante, en el presente análisis sólo se incluyó la información correspondiente a los pacientes tratados con desvenlafaxina 50 mg/día o placebo. La mayoría de los estudios tuvo 8 semanas de duración. Para valorar la eficacia del tratamiento, se aplicó la escala 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D17). En segundo lugar, se aplicaron las escalas Clinical Global ImpressionImprovement (CGI-I) yCGI Severity of Illness (CGI-S), la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) y la Sheehan Disability Scale (SDS). También, se evaluaron la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento. Los estudios fueron realizados en pacientes adultos ambulatorios con TDM, que cursaban un episodio de al menos 30 días de duración. Sólo se incluyeron pacientes con un puntaje ≥ 20 en la escala HAM-D17, ≥ 2 en el ítem correspondiente al estado de ánimo depresivo de la HAM-D17 y ≥ 4 en la escala CGI-S.

Resultados

Participaron 2 274 pacientes de una media de edad de 42 años. La duración media del episodio depresivo actual fue de 22.5 meses y el 62.5% de los pacientes eran de sexo femenino. El puntaje medio inicial de la HAM-D17 fue de 23.1. Luego de 8 semanas de tratamiento, los pacientes que recibieron desvenlafaxina presentaron una mejoría significativa del puntaje total de la HAM-D17 en comparación con aquellos pacientes que recibieron placebo. El tratamiento satisfactorio fue significativamente más frecuente ante la administración de desvenlafaxina 50 mg/día en comparación con lo observado al administrar placebo.

Una modificación del puntaje de la HAM-D17 del 22.2% en la semana 2 de tratamiento predijo la mejoría mínima aceptable de dicho puntaje a las 8 semanas de seguimiento. En cambio, la modificación del 28% del puntaje inicial predijo la remisión posterior. El nivel de beneficios terapéuticos a las 8 semanas de seguimiento se asoció significativamente con el tratamiento administrado, el puntaje total inicial de la HAM-D17, la duración del episodio depresivo actual y el puntaje de la SDS correspondiente al trabajo y la familia. Lo mismo se observó al considerar el puntaje total de la SDS. El sexo y el resultado inicial de la SDS también predijeron cierto nivel de eficacia terapéutica. Ninguna de las características de los pacientes evaluados al inicio de los estudios predijo en forma significativa el resultado del tratamiento con 50 mg/día de desvenlafaxina.

El sexo y el puntaje total inicial de la HAM-D17 y de la SDS predijeron la eficacia del tratamiento con desvenlafaxina. Además, el puntaje total inicial de la HAM-D17 y de la SDS y el puntaje de la SDS correspondiente al trabajo y la familia predijeron en forma significativa el nivel de respuesta al placebo. Los puntajes medios iniciales fueron inferiores para los grupos que alcanzaron un nivel superior de respuesta al tratamiento en comparación con lo observado entre los pacientes que no alcanzaron un nivel considerable de respuesta.

Los valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) fueron superiores al considerar la mejoría temprana de acuerdo con el cambio del puntaje total de la HAM-D17 en la semana 3 en comparación con lo observado al considerar el cambio de puntaje obtenido en la semana 2. Si bien la mejoría temprana predijo el resultado terapéutico satisfactorio posterior en ambos grupos, los VPP fueron inferiores entre los pacientes que recibieron placebo en comparación con los que recibieron desvenlafaxina. El VPN correspondiente al cambio temprano del puntaje total de la HAM-D17 fue mayor en comparación con el VPP. En ambos grupos se observó un aumento del VPN a medida que aumentó la exigencia aplicada a los criterios de respuesta al tratamiento. Además, en cada nivel de respuesta al tratamiento, el VPN fue mayor para el grupo placebo en comparación con el grupo tratado con desvenlafaxina. Los VPN más elevados vinculados con la respuesta terapéutica favorable a las 8 semanas de tratamiento se asociaron con la remisión y tuvieron lugar al final del tratamiento entre los pacientes que recibieron placebo. Esos VPN elevados indicaron que los pacientes que no alcanzaron una mejoría determinada luego de 2 o 3 semanas de tratamiento tuvieron una probabilidad baja de presentar una respuesta inadecuada en la semana 8 de seguimiento.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el alivio sintomático observado en las semanas 2 o 3 de tratamiento con desvenlafaxina a la dosis de 50 mg/día predijo la respuesta terapéutica favorable posterior de los pacientes con TDM. Esto se observó tanto entre los pacientes tratados con desvenlafaxina como en aquellos que recibieron placebo. La sensibilidad y la especificidad para la predicción de la respuesta terapéutica en la semana 8 aumentaron desde la semana 2 hasta la semana 3 y no se modificaron al aplicar diferentes definiciones de respuesta. Si bien el puntaje inicial de la HAM-D17 y de la SDS, el sexo y la duración del episodio depresivo actual predijeron los resultados terapéuticos en forma significativa, la mejoría temprana fue el factor que mejor predijo un resultado terapéutico favorable.

Los resultados obtenidos permiten sugerir que la observación de la mejoría temprana de los pacientes con TDM que reciben tratamiento con desvenlafaxina es de utilidad para predecir la evolución clínica en términos de respuesta y remisión y tomar decisiones terapéuticas. En el presenta análisis, se observó que la ausencia de mejoría temprana fue un mejor factor predictivo de ausencia de remisión en comparación con la utilidad de la mejoría temprana para predecir la evolución favorable. Asimismo, el VPN correspondiente a la remisión fue mayor en comparación con el VPP. Es necesario contar con estudios clínicos adicionales que permitan evaluar si los pacientes que alcanzan una mejoría menor del 30% en el puntaje de la HAM-D17 en la segunda semana de tratamiento con desvenlafaxina se beneficiarán al recibir un tratamiento alternativo o adicional.

Entre las limitaciones del presente análisis, se destaca que los estudios incluidos tuvieron características heterogéneas y no fueron diseñados para valorar la relación entre la mejoría temprana y la evolución clínica de los pacientes con TDM que reciben tratamiento antidepresivo. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan obtener información a largo plazo sobre el valor predictivo de la mejoría temprana en términos de respuesta posterior al tratamiento con desvenlafaxina.

Conclusión

El alivio de los síntomas de depresión a las 2 o 3 semanas de tratamiento con desvenlafaxina predijo la evolución clínica en términos de respuesta al tratamiento al final del estudio. Asimismo, la ausencia de respuesta a las 2 o 3 semanas de tratamiento predijo la evolución desfavorable. Lo antedicho permite indicar que la evaluación de la mejoría clínica temprana de los pacientes con depresión que reciben desvenlafaxina puede tener valor clínico para la predicción del resultado terapéutico posterior. Esto resulta útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en pacientes con depresión.

Ref : PSIQ, FARMA, ALFAXIN.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Psiquiatría