Existen Diferentes Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar

• AUTOR : Hsu C-H, Glassner C, Hsu H-H y Gomberg Maitland M
• TITULO ORIGINAL : Current Therapeutics for Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA : Acta Cardiologica Sinica 28(4):267-278, Dic 2012
• MICRO : El tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar tiene el fin de mejorar la supervivencia y la calidad de vida e incluye la administración de drogas y la adopción de otras medidas generales. En ausencia de tratamiento, la hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad fatal.

 

Introducción y objetivos

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad poco frecuente, de pronóstico adverso, que resulta de la obstrucción y el aumento de la resistencia arterial pulmonar acompañados por disfunción ventricular derecha. El tratamiento de los pacientes con HAP tiene el fin de mejorar la supervivencia y la calidad de vida e incluye la administración de drogas y la adopción de otras medidas generales. En ausencia de tratamiento, la HAP es una enfermedad fatal.

La hipertensión pulmonar puede dividirse en 5 clases, que incluyen la HAP, la hipertensión pulmonar asociada con la enfermedad cardíaca izquierda, la hipertensión pulmonar asociada con la enfermedad pulmonar y la hipoxia, la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE) y una última categoría que incluye otros cuadros. La HAP se define en presencia de una presión arterial pulmonar en reposo mayor o igual a 25 mm Hg, resistencia vascular pulmonar mayor de 3 unidades Wood y presión de enclavamiento capilar pulmonar menor de 15 mm Hg.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con HAP y destacar cuestiones de utilidad para el médico generalista. Se prestó atención a la hipertensión pulmonar del grupo 1, es decir, a la HAP idiopática, heredable, anorexígena o asociada con diferentes enfermedades.

Tratamiento de los pacientes con HAP

Medidas generales

Los pacientes con HAP deben recibir una dieta hiposódica y restringida en fluidos combinada con la evitación de la retensión de líquidos y la monitorización diaria del peso corporal con el fin de detectar aumentos que requieran la consulta médica. La saturación sistémica de oxígeno debe ser del 92% en reposo y durante el sueño y el ejercicio. La actividad física es un componente terapéutico importante pero debe adecuarse a la sintomatología con el fin de no exceder ciertos límites. El embarazo se asocia con un nivel elevado de mortalidad materna en presencia de HAP, lo cual indica la necesidad de evitarlo o interrumpirlo. De lo contrario, la paciente deberá ser monitorizada en forma minuciosa por un equipo multidisciplinario. No se recomienda que los pacientes con HAP viajen a lugares con altitudes elevadas, ya que esto puede aumentar la vasoconstricción pulmonar inducida por la hipoxia. Dado que aproximadamente el 7% de los pacientes con HAP fallece por neumonía, la vacunación desempeña un papel destacado.

Tratamiento farmacológico

Las drogas clásicas empleadas en pacientes con HAP incluyen los diuréticos, la digoxina, los vasodilatadores y la warfarina. No obstante, existen drogas específicas aprobadas por la Food and Drug Administration para el tratamiento de los pacientes con HAP.

La prostaciclina es sintetizada a nivel endotelial, genera vasodilatación, es el antiagregante plaquetario endógeno más potente y tiene efectos citoprotectores y antiproliferativos. El déficit relativo de prostaciclina puede contribuir con la patogénesis de la HAP. El epoprostenol es un análogo de la prostaciclina que constituye una opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con HAP. Se administra mediante infusión intravenosa continua, tiene un inicio rápido de acción y una vida media breve. Su empleo mejora la supervivencia y los síntomas a corto y a largo plazo. Los efectos adversos potenciales incluyen los sofocos, las cefaleas y la diarrea, entre otros. También pueden observarse eventos adversos graves vinculados con el mecanismo de administración. La interrupción abrupta del tratamiento puede generar síntomas de rebote potencialmente fatales. Dada la complejidad de su administración, la droga se reserva para los pacientes con HAP avanzada que no responden a otros tratamientos.

El iloprost es un análogo sintético de la prostaciclina que se encuentra disponible en formulación inhalatoria, intravenosa y oral y fue aprobado para el tratamiento de los pacientes con HAP. Una ventaja de su empleo radica en que actúa en forma selectiva sobre la circulación venosa y no genera hipotensión sistémica en forma significativa. Según lo informado, el iloprost inhalatorio aumenta la capacidad aeróbica y mejora la sintomatología, entre otros beneficios. También se demostró la seguridad del iloprost inhalatorio en comparación con el placebo. La vida media breve de esta formulación requiere la aplicación de 6 a 9 dosis diarias. La infusión intravenosa continua de iloprost parece tan eficaz como la administración de epoprostenol. En la actualidad se evalúa el efecto del tratamiento con iloprost por vía oral.

El treprostinil es un análogo del epoprostenol que puede administrarse por vía subcutánea o intravenosa. En pacientes con HAP, la administración de treprostinil se asoció con la mejoría de la capacidad aeróbica, de la hemodinamia y de la sintomatología. El efecto adverso más frecuente de la droga fue el dolor en el sitio de infusión. Los beneficios de la droga también se observaron en pacientes con HPCTE. El reemplazo del epoprostenol por vía intravenosa por treprostinil es seguro y eficaz. El treprostinil inhalatorio mejoró la capacidad aeróbica y la calidad de vida y fue seguro y bien tolerado en pacientes en tratamiento con bosentán, un antagonista del receptor de endotelina, o con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y se estudia para el tratamiento de los pacientes con HAP.

El beraprost es un análogo de la prostaciclina aprobado para el tratamiento de los pacientes con HAP en Japón. Su empleo mejoró la capacidad de ejercitación durante 3 a 6 meses. La droga no brindó beneficios hemodinámicos y su administración se asoció con cefaleas y diarrea, entre otros efectos adversos.

Los pacientes con HAP presentan activación del sistema de endotelinas; por lo tanto, los antagonistas del receptor de endotelina resultan beneficiosos en estos casos. El bosentán es un antagonista dual de los receptores de endotelina A y B aprobado para el tratamiento de los pacientes con HAP. Su administración resulta en una mejoría significativa de la capacidad de ejercitación, la clase funcional, la hemodinamia y la evolución clínica, entre otros parámetros. Si bien el bosentán es utilizado con frecuencia para el tratamiento de los pacientes con HAP, su administración puede ser hepatotóxica y provocar anemia, lo cual implica la necesidad de efectuar monitorizaciones periódicas. También puede observarse la aparición de edema que remite mediante el tratamiento con diuréticos.

El ambrisentán es un antagonista de los receptores de endotelina tipo A cuya administración en pacientes con HAP se asoció con un buen perfil de tolerabilidad y mejoró la sintomatología, la hemodinamia y la capacidad de ejercitación. Sus efectos adversos potenciales incluyen la congestión nasal y el edema de los miembros inferiores. Al igual que el bosentán, puede provocar teratogenia y atrofia testicular. El sitaxsentán tiene el mismo mecanismo de acción que el ambrisentán pero fue eliminado del mercado debido a que puede provocar hepatotoxicidad fatal.

El guanosín monofosfato cíclico (GMPc) es un vasodilatador de acción breve, ya que posee una vida media corta gracias a la acción de la fosfodiesterasa. En consecuencia, los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 prolongan su efecto, además de tener propiedades antiproliferativas. La vasculatura pulmonar posee niveles elevados de fosfodiesterasa-5, con lo cual los inhibidores de la enzima podrían ser beneficiosos en pacientes con HAP. Por ejemplo, el sildenafil se asoció con mejorías de la capacidad aeróbica, en tanto que el tadalafilo generó la mejoría significativa de la capacidad aeróbica, de los síntomas y de la hemodinamia.

La terapia combinada de los pacientes con HAP tiene el objetivo de maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad del tratamiento y es una estrategia terapéutica estándar empleada en numerosos casos. Por ejemplo, se informaron beneficios ante el tratamiento combinado con epoprostenol y bosentán en comparación con la monoterapia con epoprostenol, aunque los resultados disponibles al respecto no fueron concluyentes en términos de seguridad. El estudio más adecuado sobre el tratamiento combinado de los pacientes con HAP es el Pulmonary Arterial hypertension Combination study of Epoprostenol and Sildenafil (PACES). Sus resultados indicaron una mejoría significativa en términos clínicos y de supervivencia luego de 12 semanas de tratamiento en comparación con el placebo.

Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre las interacciones farmacológicas observadas en pacientes con HAP. De acuerdo con la información disponible, el bosentán y el sildenafil interactúan a nivel del sistema enzimático citocromo P450, lo cual resulta en la disminución de los niveles plasmáticos de sildenafil y el aumento de los niveles plasmáticos de bosentán. Existen cuestiones a evaluar sobre el tratamiento combinado, como la elección de las drogas y el momento de modificar el esquema terapéutico.

Conclusión

La HAP es una enfermedad potencialmente fatal, cuyo tratamiento puede tener lugar mediante diferentes drogas. La infusión de prostaciclina puede emplearse en pacientes graves, aunque es necesario contar con estudios que permitan definir su utilidad. En ausencia de respuesta a la monoterapia puede emplearse un tratamiento combinado. En última instancia, los pacientes podrán recibir un trasplante pulmonar. Es necesario contar con estudios que permitan conocer mejor las características de la enfermedad y evaluar objetivos terapéuticos alternativos, concluyen los autores.

 

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología