Estudio Comparativo de Losartán y Amlodipina en Pacientes Diabéticos e Hipertensos

• AUTOR : Pozzobon C, Gismondi R, Oigman W y colabordores
• TITULO ORIGINAL : Functional Vascular Study in Hypertensive Subjects With Type 2 Diabetes Using Losartan or Amlodipine
• CITA : Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Jul 2014
• MICRO : El losartán y la amlodipina son antihipertensivos eficaces en el paciente diabético hipertenso, aunque la amlodipina podría ofrecer mayor protección cardiovascular.

Introducción y objetivos

La hipertensión arterial y la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) suelen presentarse asociadas en el mismo paciente. La hipertensión arterial induce daños vasculares a través de la disfunción endotelial y la ateroesclerosis. El tratamiento precoz de la hipertensión arterial es especialmente importante en los pacientes con diabetes para prevenir la enfermedad cardiovascular, y reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de la retinopatía diabética.

La aterosclerosis es un marcador reconocido de riesgo cardiovascular y representa un factor de riesgo independiente para la mortalidad precoz. La relevancia del endurecimiento arterial para el pronóstico clínico es muy importante en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular reconocidos, como la edad, el sexo, el tabaquismo y la dislipidemia. Los pacientes con hipertensión arterial y DMT2 presentan mayor grado de aterosclerosis que quienes tienen sólo uno de esos trastornos. La asociación entre hipertensión arterial, disfunción endotelial y aterosclerosis constituye un factor de riesgo que aumenta significativamente la morbimortalidad cardiovascular.

El método de referencia para evaluar el endurecimiento arterial es la velocidad de la onda del pulso (VOP). Un parámetro derivado importante es el índice de vasodilatación, que se obtiene con la tonometría de aplanamiento. La dilatación mediada por el flujo (DMF) de la arteria braquial es un método incruento utilizado para evaluar la función endotelial.

El objetivo de este estudio transversal fue comparar los cambios vasculares funcionales en pacientes hipertensos con DMT2 después de 6 semanas de tratamiento con un antagonista de los canales del calcio (amlodipina) o con un bloqueante de los receptores de angiotensina (losartán).

Pacientes y métodos

Los participantes del estudio provinieron de una población de pacientes con hipertensión arterial y DMT2, en seguimiento clínico en una sola institución (Hospital Universitario de Río de Janeiro, Brasil). Se incluyeron en el estudio pacientes de ambos sexos, de entre 40 años y 70 años, con diagnóstico de hipertensión arterial y DMT2, sin cambios en su dieta o en su medicación en las 4 semanas anteriores. Los principales criterios de exclusión fueron la presencia de hipertensión arterial secundaria, la diabetes mellitus descompensada (glucemia en ayunas > 300 mg/dl o glucohemoglobina > 7%), el requerimiento de insulina o la enfermedad renal crónica (filtración glomerular menor de 30 ml/min). El estudio fue aprobado por el comité institucional de ética de la investigación; todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

Luego de la evaluación inicial, los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria en 2 grupos: uno recibió amlodipina (5 mg/día) y el otro, losartán (100 mg/día). Después de 6 semanas de tratamiento, se llevaron a cabo las evaluaciones clínicas y de laboratorio, así como las pruebas vasculares.

La evaluación clínica incluyó la determinación de la presión arterial, la antropometría y el cálculo del índice de masa corporal. Las pruebas de laboratorio incluyeron las determinaciones de glucemia, glucohemoglobina, índice de filtración glomerular, lipidograma, proteína C-reactiva y microalbuminuria. Se realizó una monitorización de la presión arterial ambulatoria durante 24 horas mediante un equipo automatizado.

Pruebas vasculares

Se obtuvieron las ondas del pulso de la arteria radial mediante un tonómetro de aplanamiento. Las ondas del pulso fueron analizadas para calcular las presiones arteriales centrales, la onda de presión aórtica y otros parámetros hemodinámicos derivados, como el índice de vasodilatación arterial.

La VOP se obtuvo por vía transcutánea en las regiones carotídea, radial y femoral. Se tomaron varias mediciones y se consideró su valor promediado para el estudio.

La DMF de la arteria braquial se midió por ecografía bidimensional y por ecoangiografía Doppler espectral, con un transductor lineal de 10 MHz, con el paciente en decúbito supino. Las pruebas fueron realizadas por el mismo operador, enmascarado a los datos del estudio.

El tamaño muestral se calculó basándose en un criterio de significación (valor alfa) de 0.05 y a una potencia (valor beta) de 80%. El cálculo determinó un número de 16 pacientes en cada grupo. Los resultados se expresaron como media ± DE, o como valores absolutos y porcentajes. Las variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student para datos independientes, con un IC del 95%. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo.

Resultados

Se consideraron inicialmente 120 potenciales participantes. Setenta y tres pacientes (61%) presentaban criterios de exclusión. Los 47 restantes fueron divididos en forma aleatoria en 2 grupos, para recibir losartán o amlodipina. Hubo 5 pacientes que interrumpieron el seguimiento, por lo que los datos finales fueron tomados de 42 pacientes (losartán: 21 pacientes; amlodipina: 21 pacientes).

No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos al comienzo del estudio en lo que respecta a características clínicas o epidemiológicas, factores de riesgo, medicaciones previas o nivel de actividad. Entre las pruebas de laboratorio, la proporción de pacientes con microalbuminuria fue menor en el grupo de tratamiento con amlodipina, aunque la diferencia no fue significativa.

Después de 6 semanas de tratamiento, no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos en la presión arterial ni en la presión arterial ambulatoria. La VOP fue similar en ambos grupos. La función endotelial, medida por la DMF, estuvo aumentada en el grupo tratado con losartán, pero la diferencia no alcanzó significación estadística.

Los datos de la tonometría por aplanamiento indicaron que la presión de aumento promedio fue menor en el grupo tratado con amlodipina que en el grupo que recibió losartán (16 ± 6 mm Hg contra 20 ± 8 mm Hg, respectivamente; p = 0.045). El índice de aumento arterial también fue menor en el grupo de amlodipina (30% ± 9% contra 36% ± 8%, respectivamente; p = 0.025).

Discusión y conclusiones

En este estudio, los investigadores se propusieron evaluar ciertos marcadores de riesgo cardiovascular, incluidos la rigidez arterial y la disfunción endotelial, en un grupo de pacientes hipertensos con DMT2 después de 6 semanas de tratamiento con un antagonista de los canales del calcio (amlodipina) o con un bloqueante de los receptores de angiotensina (losartán), antihipertensivos ampliamente utilizados en estos pacientes. La diabetes mellitus aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular en los pacientes hipertensos 2 a 3 veces; a la inversa, un descenso de la presión arterial disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares y de deterioro renal en los pacientes diabéticos. Sin embargo, no se sabe con certeza si todos los antihipertensivos tiene la misma eficacia para disminuir el riesgo cardiovascular en los pacientes con DMT2.

Los grupos estudiados fueron comparables al comienzo del estudio. No se detectaron factores de confusión que pudieran haber alterado la interpretación de los resultados.

Aunque la comparación de los parámetros metabólicos (glucemia, glucohemoglobina, lipidograma y microalbuminuria) no era parte del objetivo principal del estudio, los autores refieren que los estudios previos mostraron una mejoría en la glucemia y en los niveles de glucohemoglobina en pacientes diabéticos tratados con amlodipina, en comparación con los tratados con enalapril. Este hallazgo no es consistente en los estudios publicados, ya que otros investigadores no encontraron diferencias significativas, por lo que una respuesta definitiva deberá aguardar ulteriores estudios.

Este estudio tampoco encontró diferencias significativas en los niveles de potasio entre los 2 grupos de tratamiento. Otros investigadores informaron mayores niveles de potasio en los pacientes que recibieron bloqueantes del receptor de angiotensina que en los que recibieron antagonistas de los canales del calcio. Tampoco se encontraron en este estudio diferencias en el metabolismo de los lípidos entre los 2 grupos.

El nivel promedio de microalbuminuria fue inferior en el grupo tratado con amlodipina que en el grupo que recibió losartán, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. El perfil de los pacientes estudiados indicaba un bajo riesgo de nefropatía. Dada la medición transversal de las variables en el estudio, los investigadores no pudieron analizar los cambios de los parámetros en el tiempo. En otros estudios, se encontró que el tratamiento con losartán tiende a disminuir la microalbuminuria en comparación con otros fármacos o con placebo, pero que este hallazgo no parece relacionarse con disminución de la tasa de nefropatía ni con la mortalidad por causas cardiovasculares. Los datos disponibles sugieren que, si bien los antagonistas de los canales del calcio no parecen tener el mismo efecto sobre la hemodinámica renal que los bloqueantes del receptor de angiotensina, la disminución de la microalbuminuria en los pacientes diabéticos hipertensos que reciben antagonistas de los canales del calcio podría explicarse por su eficacia antihipertensiva.

Después de 6 semanas de tratamiento con losartán o amlodipina, se observaron niveles algo inferiores de presión arterial en el grupo tratado con amlodipina, aunque no se alcanzó significación estadística. Estos resultados están en consonancia con los de otros estudios.

La hipertensión arterial se asocia con rigidez arterial y es una manifestación de la disminución de la distensibilidad arterial. Existe abundante información que muestra que los antagonistas de los canales del calcio y otros fármacos que interfieren en el sistema renina-angiotensina-aldosterona tienen efectos beneficiosos sobre importantes parámetros hemodinámicos. En este estudio, los resultados de la tonometría de aplanamiento mostraron menores valores promedio de la presión aórtica central, menor presión de aumento promedio y menor índice de aumento arterial en los pacientes tratados con amlodipina, frente a los que recibieron losartán.

En lo referente a la evaluación de la disfunción endotelial, la DMF fue mayor en el grupo que recibió losartán, pero sin diferencias significativas.

En conclusión, en pacientes hipertensos con DMT2, sin nefropatía avanzada, el tratamiento con amlodipina en una dosis promedio produjo niveles similares de presión arterial en el control durante 24 horas, en comparación con el tratamiento con losartán en dosis máximas. Las pruebas vasculares funcionales mostraron un patrón de ondas del pulso más favorable en el grupo tratado con amlodipina, en comparación con el grupo que recibió losartán. Los niveles intermitentes más bajos de presión arterial alcanzados por los pacientes tratados con amlodipina, aunque no fueron significativos, pueden tener relevancia clínica.

Ref : CARDIO, ENDO, CLMED, CARDIOREX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología