Eficacia del Carvedilol para Prevenir la Fibrilación Auricular después de la Cirugía Cardíaca

• AUTOR : Wang H, Wang Z, Yin Z
• TITULO ORIGINAL : Carvedilol for Prevention of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: A Meta-Analysis
• CITA : PLos One 9(4): 1-7, Abr 2014
• MICRO : El metanálisis de 6 estudios sugiere que el carvedilol reduce significativamente el riesgo de fibrilación auricular, posterior a la cirugía cardíaca. El carvedilol parece superar en eficacia al metoprolol.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) sigue siendo la complicación más común luego de la cirugía cardíaca. La incidencia de FA posquirúrgica (FAPQ) es del 11% al 40%, según la definición aplicada y los métodos de monitorización. La FAPQ, por lo general, es benigna y autolimitada; sin embargo, puede ser causa de inestabilidad hemodinámica. Además, se asocia con una prolongación de la internación y con incrementos considerables de los costos, motivos por los cuales, la prevención asume un papel crucial. En este contexto, los betabloqueantes (BB), la amiodarona y el magnesio son las opciones farmacológicas más utilizadas. Sin embargo, casi todas las normativas vigentes, incluso las directivas del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2006, sugieren la utilización de BB.

El carvedilol es un BB no selectivo, aprobado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca; el fármaco parece ejercer efectos antiinflamatorios y antioxidantes, de modo tal que podría ser particularmente útil para la prevención de la FAPQ, posiblemente vinculada con la inflamación y el daño oxidativo. A diferencia de otros BB, el carvedilol ejerce efectos antagonistas sobre los canales rápidos de sodio, los canales de potasio relacionados con el gen humano ether-a- go-go y los canales de calcio tipo L. Por lo tanto, el carvedilol tendría un mecanismo de acción similar al de la amiodarona, un agente eficaz para evitar la FAPQ. Recientemente, se publicaron numerosos estudios que analizaron la eficacia y seguridad del carvedilol en la prevención de la FAPQ en sujetos adultos, sometidos a cirugía cardíaca. El objetivo del presente metanálisis fue determinar la eficacia del carvedilol en la prevención de la FAPQ.

Métodos

Los artículos publicados hasta 2013 se identificaron a partir de una búsqueda en PubMed; no se aplicaron restricciones relacionadas con el idioma de las publicaciones. Los trabajos debían comparar la eficacia del carvedilol, respecto de placebo u otros BB. En ellos, la incidencia de FAPQ debía ser el criterio principal de valoración.

Las diferencias se expresan como riesgos relativos (RR) y como diferencias medias ponderadas (DMP). La heterogeneidad entre los ensayos se determinó con el estadístico I2 (50% a 75%: heterogeneidad moderada; > 75%: heterogeneidad alta). Se aplicaron modelos de efectos fijos (cuando el I2 fue igual o inferior al 50%) o de efectos aleatorios (cuando el I2 fue > 50%). Se realizaron análisis por subgrupos según el grupo control, el tipo de cirugía y el diseño del estudio. Mediante la exclusión sucesiva de cada trabajo, se determinaron sus efectos en los resultados finales.

Resultados

Seis de los 87 trabajos identificados inicialmente fueron aptos para el metanálisis; los estudios se publicaron entre 2003 y 2010. Las muestras incluyeron entre 53 y 207 enfermos (765 en total). En cuatro investigaciones sólo se evaluaron pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto (CABG, por sus siglas en inglés), mientras que en los dos trabajos restantes, se estudiaron enfermos sometidos a CABG o a cirugía valvular. El carvedilol se administró por vía oral, en diferentes dosis y esquemas. La terapia con carvedilol comenzó entre 3 y 10 días antes de la cirugía en los estudios de profilaxis y en el transcurso de las 24 horas posteriores a la intervención, en los trabajos de eficacia posquirúrgica. La definición de la FAPQ, en relación con la duración, varió de un estudio a otro.

En total, fueron evaluados 356 enfermos tratados con carvedilol y 409 pacientes en los grupos control. El modelo de efectos fijos sugirió una reducción significativa del riesgo de FAPQ en los pacientes tratados con carvedilol, respecto del grupo control (RR = 0.49; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.37 a 0.64, p < 0.001). No se encontró heterogeneidad entre las investigaciones (I2 = 0%, p = 0.645).

En los análisis por subgrupos, el carvedilol superó en eficacia al metoprolol, en la prevención de la FAPQ (RR = 0.51; IC 95%: 0.37 a 0.70; p < 0.001). No se encontraron indicios de heterogeneidad. Ningún estudio en particular influyó en el RR combinado global, con valores de 0.41 a 0.52.

Dos estudios analizaron el efecto del carvedilol sobre la duración de la internación (n = 275). En el modelo de efectos aleatorios, el carvedilol no redujo sustancialmente el tiempo de internación (DMP -2.75; IC 95%: -6.64 a 1.14; p = 0.17); se comprobó una heterogeneidad importante (I2 = 82.9%; p = 0.016).

Discusión

El presente metanálisis de 6 estudios controlados demostró que el carvedilol es eficaz para evitar la aparición de FAPQ, en sujetos adultos sometidos a cirugía cardíaca. Los mecanismos responsables de este beneficio no se conocen con exactitud; sin embargo, es posible que los efectos del fármaco sobre el estrés oxidativo, la inflamación y la actividad simpática cumplan un papel importante en este sentido.

En un metanálisis anterior, la administración profiláctica de BB redujo el riesgo de FAPQ; en comparación con el metoprolol, el carvedilol se asocia con un aumento de los niveles de las enzimas antioxidantes (superóxido dismutasa y glutatión peroxidasa). Además, el carvedilol ejercería acción antiarrítmica, mediante sus efectos sobre múltiples canales catiónicos (de Na+, K+ y Ca2+), no compartidos por el metoprolol. En al menos dos estudios, el carvedilol superó en eficacia a los BB beta-1 selectivos en la reducción de la activación simpática, un factor de riesgo de FAPQ.

En el presente ensayo, el carvedilol no redujo la duración de la internación. Es posible que se requieran muestras mucho más amplias de pacientes para comprobar beneficios en este parámetro de evolución.

La consideración de sólo seis estudios, con muestras limitadas de enfermos, y el hecho de que en la mitad de los casos no fueran trabajos aleatorizados, son las principales limitaciones de la presente revisión; de hecho, los resultados pudieron haber estado subestimados o sobrestimados

En conclusión, los resultados del presente metanálisis sugieren que el carvedilol reduce la incidencia de FAPQ; además, parece superar en eficacia al metoprolol. Los resultados de un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado, actualmente en marcha (COMPACT), sin duda, ayudarán a establecer conclusiones definitivas al respecto.

Ref : CARDIO, CIRUG, CARVEDIL.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía