El Aporte de Vitaminas B Podría Ser Eficaz en Términos de la Prevención Cardiovascular Primaria

• AUTOR : Debreceni B, Debreceni L
• TITULO ORIGINAL : The Role of Homocysteine-Lowering B-Vitamins in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 32(3): 130-138, Jun 2014
• MICRO : Las vitaminas B disminuyen los niveles séricos de la homocisteína, un posible factor etiopatogénico en la arteriosclerosis. Los suplementos de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 parecen ser particularmente útiles para la prevención cardiovascular primaria y, en prevención secundaria, en los pacientes que no pueden ser tratados con estatinas.

Introducción

En los países industrializados, la enfermedad cardiovascular representa la principal causa de mortalidad; en este contexto, la prevención primaria asume un papel decisivo en la salud pública. Los cambios saludables en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico con estatinas representan los abordajes más comunes para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, aunque la eficacia de las estatinas en la prevención secundaria no se discute, su utilidad en la prevención primaria sigue siendo tema de debate.

Las vitaminas del complejo B (ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12) también son eficaces en la prevención cardiovascular; la administración de estas vitaminas podría ser una opción sencilla, económica y segura para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. No obstante, esta modalidad de prevención todavía no se ha introducido en la práctica clínica. El objetivo del presente estudio fue analizar el papel de la homocisteína y de las vitaminas del complejo B en el proceso aterosclerótico y describir los resultados obtenidos con la terapia con vitaminas B en términos de la prevención cardiovascular.

Homocisteína y aterogénesis

La hiperhomocisteinemia (HHC) se asocia con enfermedad vascular, disfunción del endotelio, proliferación de las células de músculo liso y remodelado cardiovascular. Según los resultados de los estudios con animales, la homocisteína se asociaría con enfermedad cardíaca metabólica, como consecuencia del menor consumo de oxígeno, asociado con el estrés oxidativo.

La oxidación de homocisteína en homocistina se asocia con la producción de peróxido de hidrógeno y radicales libres de oxígeno, los cuales inducen disfunción del endotelio, la primera anormalidad en el proceso aterosclerótico.

La homocisteína se genera a partir de la metionina; puede metabolizarse a cisteína o, de nuevo, a metionina. Durante el metabolismo de la homocisteína también se genera sulfuro de hidrógeno (H2S), un agente con propiedades angiogénicas, antioxidantes y vasodilatadoras. La HHC se asocia con menor expresión de las enzimas involucradas en el metabolismo de la homocisteína, con depleción de H2S y con daño vascular.

El proceso aterosclerótico se acompaña de inflamación de las paredes de los vasos; las células endoteliales, en respuesta al estrés oxidativo, liberan citoquinas proinflamatorias, moléculas de adhesión, proteína C-reactiva y metaloproteinasas. El factor nuclear kappa B (NF-kB) sería la principal conexión entre la homocisteína y la inflamación. El superóxido que se genera por oxidación de la homocisteína activa el NF-kB, involucrado en la expresión de genes de citoquinas inflamatorias. La homocisteína también se asocia con mayor expresión del receptor del Fas, involucrado en la apoptosis de las células endoteliales. Asimismo, la homocisteína disminuye la biodisponibilidad y neutraliza los efectos vasodilatadores del óxido nítrico (NO por sus siglas en inglés). La homocisteína se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y mayor riesgo de trombosis.

La homocisteína como factor etiopatogénico de la enfermedad cardiovascular

Un estudio de la Organización Mundial de la Salud mostró una fuerte asociación entre los niveles plasmáticos de homocisteína y la mortalidad por causas cardiovasculares. Se ha demostrado que el descenso de la homocisteína sérica en 3 µmol/l reduce el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y de accidente cerebrovascular (ACV) en un 15% y 24%, respectivamente. A la inversa, por cada incremento de 5 µmol/l, el riesgo de eventos coronarios aumenta en alrededor de un 20%, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. En el Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), la HHC incrementó significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad coronaria. La HHC compromete la vasodilatación mediada por el flujo, dependiente del endotelio; este factor explicaría, en gran medida, la relación entre la HHC y la enfermedad arterial periférica. La deficiencia genética de cistationina beta-sintasa, involucrada en el metabolismo de la homocisteína, se asocia con lesiones isquémicas graves, de aparición en la niñez.

Los estudios con tomografía computarizada revelaron una relación lineal entre los niveles plasmáticos de la homocisteína y la progresión de las calcificaciones en las arterias coronarias, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Los niveles de homocisteína > 12 µmol/l predicen la magnitud y la progresión de las calcificaciones coronarias y en las arterias carótidas. A pesar de todas estas evidencias, las normativas vigentes no incluyen la homocisteína en la estratificación del riesgo cardiovascular.

Ácido fólico, vitamina B6, vitamina B12 y aterogénesis

El ácido fólico (AF) y las vitaminas B6 y B12 regulan el metabolismo de la homocisteína. Las células vasculares, y especialmente las células endoteliales, son particularmente susceptibles a los niveles elevados de homocisteína, ya que no expresan las enzimas que participan en su metabolismo. Por ende, la única forma de eliminación de homocisteína en las células endoteliales es por remetilación, mediada por AF y vitaminas B6 y B12, proceso regulado, a su vez, por la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y la metionina sintetasa (MS). En modelos con animales, el AF redujo el estrés oxidativo intravascular, mejoró la función del endotelio, suprimió la formación de superóxido y aumentó la vida media del NO. En modelos experimentales de oclusión coronaria, el aporte de AF se asoció con mejoría de la función del miocardio y con reducción del daño por reperfusión.

El AF cumple un importante papel en la regulación de la sintasa de NO endotelial (eNOS). La tetrahidrobiopterina (BH4), el cofactor necesario para la actividad de la eNOS, sería la vinculación entre el AF y la enzima. El AF aumenta la biodisponibilidad y estabilidad de la BH4; la HHC compromete la función del endotelio al inhibir la BH4.

Papel de las vitaminas del complejo B en el espesor de la capa íntima y media de las arterias carótidas y en la prevención cardiovascular

En distintos estudios en pacientes con riesgo alto de presentar isquemia cerebral, en enfermos con al menos un factor de riesgo cardiovascular y en los sujetos con enfermedad renal crónica, el aporte de AF, aisladamente o en combinación con vitaminas B6 y B12, redujo considerablemente el espesor de la capa íntima y media de las arterias carótidas (EIMC), un marcador de enfermedad aterosclerótica, así como también la progresión de este índice. La menor progresión del EIMC, asociado con el aporte de AF, se observó en las personas con niveles basales de homocisteína de 9.11 µmol/l o más altos.

En varios trabajos se comprobó una relación inversa entre el consumo de AF y el riesgo de eventos coronarios agudos y de accidente cerebrovascular. A la inversa, los niveles de AF moderados a altos se vinculan con un riesgo más bajo de eventos coronarios agudos y de ACV isquémico. En un estudio de Finlandia con 26 556 hombres fumadores de 50 a 69 años, los niveles séricos altos de AF se asociaron con un riesgo significativamente más bajo de infarto cerebral, no así de hemorragia intracerebral o subaracnoidea, en el transcurso de los 13.6 años de seguimiento.

En el Nurses’Health Study se analizó el papel del AF y de la vitamina B6 en la incidencia de IAM no fatal y de enfermedad coronaria fatal en 80 082 mujeres sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes. Luego de 14 años de seguimiento, el riesgo de eventos coronarios se redujo en un 24% en las pacientes que consumieron regularmente complejos vitamínicos, ricos en AF y vitamina B6. Los resultados sugirieron, además, que se requieren cantidades superiores a las recomendadas actualmente para la prevención primaria de enfermedad coronaria en las mujeres. En un estudio de Suecia, el consumo diario de suplementos multivitamínicos con 400 µg de AF se asoció inversamente con el riesgo de IAM.

En otra investigación se confirmaron estas observaciones; sin embargo, la correlación inversa no se observó en las 2 262 pacientes con antecedentes cardiovasculares. El riesgo de IAM se redujo en un 30% en las enfermas sin antecedentes coronarios; en las pacientes que utilizaron suplementos durante cinco años o más, la reducción del riesgo fue del 41%. En otro estudio, la terapia con AF, vitamina B12 y vitamina B6 disminuyó considerablemente la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, después de las intervenciones coronarias percutáneas.

La fortificación de alimentos con AF en los Estados Unidos se asoció con una declinación rápida del riesgo de eventos cardiovasculares y, especialmente, de ACV. La mortalidad por ACV se redujo considerablemente entre 1998 y 2002 en los Estados Unidos y Canadá, de -1% a -5.4% por año, en relación con esta medida. En cambio, en el Reino Unido no se registraron modificaciones importantes entre 1990 y 2002, período en el cual los alimentos no fueron enriquecidos con AF.

Los beneficios comentados, sin embargo, no fueron confirmados por amplios estudios clínicos aleatorizados, como NORVIT, SEARCH, WENBIT, WAFACS, VISP, HOPE-2 y HOST. Cabe destacar, sin embargo, que todos ellos se realizaron en el contexto de la prevención cardiovascular secundaria (o terciaria), motivo por el cual los resultados no pueden ser extrapolados al ámbito de prevención primaria. Además, por lo general, los enfermos evaluados en esos estudios utilizaron simultáneamente antiagregantes plaquetarios y drogas hipolipemiantes, agentes que modifican la morbilidad y mortalidad cardiovascular y que pueden complicar la detección de los cambios favorables asociados con la ingesta de AF y vitaminas del complejo B.

De hecho, un metanálisis reciente de ocho estudios de intervención con vitaminas del complejo B confirmó la reducción del riesgo de ACV (en un 18%) en prevención primaria. La disminución del riesgo aumentó a un 29% en los estudios en los cuales el aporte de AF se mantuvo por más de 36 meses y a un 25% en los trabajos realizados en sujetos sin antecedentes de ACV.

No obstante, en otro metanálisis de estudios clínicos controlados y aleatorizados, los suplementos de AF no afectaron la incidencia de ACV; las asociaciones, sin embargo, se tornaron significativas luego de excluir el estudio VISP, en el cual los enfermos tenían antecedentes de ACV. Los análisis por subgrupos confirmaron disminuciones del riesgo de ACV, de mortalidad y de eventos coronarios.

En el HOPE-2, realizado en 5 522 sujetos con enfermedad vascular o diabetes, el aporte de AF más vitamina B6 y vitamina B12 se asoció con una reducción del 25% del riesgo de ACV; los beneficios fueron más pronunciados en los sujetos de menos de 70 años, en los pacientes con hiperlipidemia no tratada, en los enfermos que no recibían antiagregantes plaquetarios y en los pacientes con niveles basales de homocisteína más elevados (> 13.8 µmol/l). En este subgrupo, la reducción absoluta del riesgo fue de 4.1%.

En un metanálisis de 13 estudios clínicos controlados, con la inclusión de 39 005 pacientes tratados con AF, la reducción del riesgo de un primer ACV fue de 11%. La disminución del riesgo aumentó a un 17% en los estudios en los cuales se administró AF más vitaminas B6 y B12.

El tratamiento con AF disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y en los enfermos dializados.

El aporte de vitamina B redujo el riesgo de enfermedad arterial periférica en un estudio en 46 036 hombres sanos, libres de la enfermedad al inicio del estudio. La reducción fue particularmente pronunciada en los pacientes que consumieron 840 µg diarios de AF (33% menos de riesgo, en comparación con los sujetos que recibieron 244 µg por día).

Vitaminas, estatinas y prevención cardiovascular

La información en conjunto sugiere que los suplementos de vitamina B son especialmente útiles en la prevención cardiovascular primaria, en tanto que la eficacia de las estatinas se observa fundamentalmente en la prevención secundaria, y en especial en los enfermos con riesgo cardiovascular alto. No obstante, los resultados de una revisión Cochrane reciente han modificado estos conceptos, al mostrar que el tratamiento con estatinas, en los enfermos sin antecedentes cardiovasculares, se asocia con reducción de la mortalidad por cualquier causa, de los eventos vasculares mayores y de la necesidad de procedimientos de revascularización, sin un exceso de efectos adversos. Estos beneficios, sin embargo, siguen siendo cuestionados. Por ejemplo, en un metanálisis de 11 estudios clínicos controlados que abarcaron 65 229 enfermos no se observó una reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier causa, atribuible al tratamiento con estatinas, en enfermos de alto riesgo sin antecedentes cardiovasculares. Incluso más, dos estudios recientes sugirieron que la terapia con estatinas podría acelerar la progresión de las calcificaciones de las arterias coronarias, en los pacientes sin enfermedad coronaria, como también en los enfermos con diabetes tipo 2 y aterosclerosis avanzada.

Conclusiones

La homocisteína parece tener un papel fisiopatogénico decisivo en el proceso aterosclerótico; las vitaminas que integran el complejo B inhiben la progresión de la aterosclerosis al reducir los niveles de la homocisteína y al ejercer efectos antioxidantes. Los beneficios atribuibles a la administración de vitamina B han diferido según el diseño de las investigaciones. En conjunto, los datos parecen indicar que este abordaje sería particularmente favorable en el contexto de la prevención cardiovascular primaria; en prevención cardiovascular secundaria podría ser una alternativa válida para los enfermos que no toleran la terapia con estatinas. No obstante se requieren más estudios de intervención y a gran escala antes de poder sugerir el aporte sistemático de vitamina B como método de protección cardiovascular.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología