Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas Atípicas

• AUTOR : Desai P, Vyas P, Lane J
• TITULO ORIGINAL : Atypical Femoral Fractures: A Review of the Literature
• CITA : Current Osteoporosis Reports 11(3): 179-187, Sep 2013
• MICRO : Los bisfosfonatos son el recurso terapéutico de uso más frecuente en la prevención de las fracturas osteoporóticas, pero también se los ha relacionado con la incidencia de fracturas femorales atípicas.

Introducción

Los bisfosfonatos son fármacos que inhiben la resorción ósea y se utilizan para el tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades metabólicas del hueso. Numerosas investigaciones han demostrado su eficacia para la prevención de las fracturas de cadera y las fracturas vertebrales en las mujeres con osteoporosis posmenopáusica. Recientemente se han diagnosticado casos de fracturas femorales atípicas asociadas con el uso prolongado de los bisfosfonatos.

El objetivo de esta investigación fue revisar la definición, incidencia y epidemiología de las fracturas atípicas, los mecanismos de acción de los bisfosfonatos, y la patogenia, diagnóstico, tratamiento y prevención de las fracturas atípicas.

Definición de las fracturas atípicas

En la definición de caso de fracturas atípicas se describieron manifestaciones mayores y menores. Para que una fractura sea considerada atípica deben estar presentes al menos 4 de las 5 manifestaciones mayores. Las manifestaciones menores no se consideran necesarias para el diagnóstico, pero se las encuentra con frecuencia.

Las manifestaciones mayores son: la falta de asociación de la fractura con un traumatismo o que éste sea mínimo; su origen en la corteza lateral y la orientación de predominio horizontal, aunque puede volverse oblicua al progresar hacia la línea media del hueso. Las fracturas completas se extienden a través de ambas cortezas, mientras que las incompletas sólo afectan la corteza lateral. Son fracturas no conminutas o mínimamente fragmentadas. En el sitio de fractura se observa un engrosamiento localizado perióstico o intraóseo de la corteza lateral.

Las manifestaciones menores son: el aumento generalizado del grosor cortical en la diáfisis femoral, los síntomas prodrómicos unilaterales o bilaterales, las fracturas diafisarias completas o incompletas bilaterales, y la demora en la curación.

Se excluyen del grupo de fracturas atípicas las fracturas del cuello femoral, las fracturas intertrocantéreas con extensión en espiral subtrocantérea, las fracturas periprotésicas, las fracturas patológicas asociadas con los tumores óseos primarios o metastásicos, y otras enfermedades óseas, como la displasia fibrosa o la enfermedad de Paget.

Mecanismo de acción de los bisfosfonatos

El núcleo de los bisfosfonatos está conformado por un átomo central de carbono al que se conectan 2 grupos fosfatos. A su vez, en los grupos laterales unidos a los fosfatos, uno presenta una carga negativa que aumenta su afinidad con la superficie ósea de carga positiva, prolongando la unión del fármaco con el hueso mineral; y un segundo grupo lateral es responsable de los efectos antirresortivos de este grupo de fármacos. El átomo de nitrógeno presente en la cadena lateral se une a la enzima farnesil pirofosfato sintasa, importante para la síntesis del colesterol. El bloqueo de esta enzima afecta el funcionamiento celular y finalmente la viabilidad. Como la molécula del fármaco se une a la superficie del hueso, sólo se elimina mediante la resorción osteoclástica. De ese modo se encuentra afectado el metabolismo de los osteoclastos y se reduce el recambio óseo.

La unión de los bisfosfonatos con el hueso puede prolongarse de un mes a 3 años o más, según la molécula utilizada. Los 4 bisfosfonatos aprobados por la FDA estadounidense son el alendronato, el risedronato, el ibandronato y el zoledronato. Se diferencian por su afinidad para unirse con el tejido óseo y sus propiedades antirresortivas. El zoledronato presenta la mayor afinidad, seguido del alendronato, el ibandronato y el risedronato. La potencia depende del grado de inhibición de la farnesil pirofosfato sintasa, mayor para el zoledronato, al que siguen, en forma decreciente, el risedronato, el ibandronato y el alendronato.

Patogenia de las fracturas atípicas

El tejido óseo se encuentra en un proceso constante de remodelación. El efecto de los bisfosfonatos es reducir la resorción ósea y eventualmente su remodelación. Así pueden aumentar las microlesiones y no llegan a eliminarse las pequeñas grietas que se van formando en el hueso. En una investigación realizada con mujeres que recibieron tratamiento durante más de 5 años con bisfosfonatos, se tomaron las muestras de biopsia de la cresta ilíaca y entre los resultados se encontró un aumento de las microlesiones óseas.

Los expertos sostienen que es preferible que la matriz ósea y la densidad mineral sean heterogéneas en lugar de homogéneas. Diferentes investigaciones demostraron que en el tejido heterogéneo se reduce el estrés local y se mejora la distribución de las fuerzas, mientras que en el tejido homogéneo aumenta la formación de grietas y su propagación. Los bisfosfonatos pueden conducir a la reducción del tejido heterogéneo, con menor resistencia a la propagación de las lesiones.

Un estudio biomecánico demostró que en la región subtrocantérea del fémur actúan las mayores cargas de tracción ósea. El nivel de inclinación femoral es mayor en la población asiática, por lo que el estrés mecánico sería también mayor. Este hecho podría explicar la mayor incidencia de fracturas por estrés en esa población.

Enfoques terapéuticos

El tratamiento no quirúrgico de las fracturas femorales atípicas incluye la suspensión del tratamiento con bisfosfonatos, la indicación de suplementos de calcio y vitamina D, y de fármacos anabólicos óseos, como la teriparatida y la calcitonina. En el seguimiento de laboratorio se incluye la determinación del calcio sérico, la hormona paratiroidea, la vitamina D, la TSH, la evaluación del calcio en la orina de 24 horas y los indicadores de recambio óseo. Mediante los exámenes de laboratorio enumerados se investiga la presencia de una enfermedad metabólica ósea subyacente.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas femorales atípicas completas suele ser complejo y la tasa de complicaciones intraoperatorias es elevada. La demora en la curación posterior se adjudica a la alteración de la calidad ósea. Pueden presentarse otras complicaciones, como la osificación heterotópica, el dolor, las parestesias y la debilidad motora.

Se observó que el 40% de los pacientes presentaron una fractura atípica completa o incompleta contralateral. También es posible encontrar hipertrofia cortical previa o posterior a la confirmación de la presencia de una fractura atípica.

No existe ningún protocolo para decidir cuándo las fracturas atípicas incompletas deben recibir tratamiento quirúrgico o médico. La conducta suele depender de los hallazgos encontrados en las radiografías simples y en la resonancia magnética (RM). La presencia de una imagen radiolúcida en la radiografía simple indicaría un pronóstico menos favorable, y podría estar indicada la fijación profiláctica para evitar la progresión a una fractura completa. La presencia de edema de la médula ósea en la RM sería indicativa de fractura por estrés. En tal caso, se recomienda a los pacientes que no soporten peso y que utilicen muletas, bastones o andadores. También podrían indicarse diferentes tratamientos farmacológicos.

Conclusiones

Los bisfosfonatos se consideran el principal recurso farmacológico para la prevención de la osteoporosis. La osteonecrosis de la mandíbula y las fracturas atípicas son las complicaciones más frecuentes asociadas con su uso, si bien su incidencia es muy baja.

Los autores recomiendan la evaluación periódica de los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos y la suspensión del fármaco cuando los niveles de los indicadores de recambio óseo sean muy bajos. También se debe interrumpir su administración cuando se produce una fractura atípica durante su uso e iniciar tratamiento con anabólicos óseos.

La frecuencia de fracturas contralaterales es alta, por lo que se recomienda realizar los estudios por imágenes tanto del lugar de la fractura como del contralateral.

El tratamiento quirúrgico de elección es la colocación de un dispositivo de fijación intramedular, aunque la tasa de complicaciones es elevada. Los pacientes con fracturas incompletas de tratamiento no quirúrgico deben ser adecuadamente controlados para detectar desplazamientos. El tiempo hasta la resolución de las fracturas atípicas es prolongado.

Ref : GINECO, DROLZEN.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología