Aumento de Incidencia de Tos Ferina luego de la Quinta Dosis de Vacunación

• AUTOR : Misegades L, Winter K, Martin S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Childhood Pertussis With Receipt of 5 Doses of Pertussis Vaccine by Time Since Last Vaccine Dose, California 2010
• CITA : JAMA 308(20):2126-2132, Nov 2012
• MICRO : Se realizó un estudio a gran escala para valorar la asociación entre tos ferina luego de vacunación completa con 5 dosis. Se observó una disminución progresiva en la eficacia de la vacuna año tras año luego de completar el esquema.

Introducción

La tos ferina, a pesar de ser una enfermedad prevenible mediante vacunación y de presentar un esquema de vacunación de alta cobertura en países como Estados Unidos (EE.UU.), continúa siendo una enfermedad parcialmente controlada. El calendario de vacunación para esta enfermedad consta de 5 dosis. Las dosis primarias son administradas a los 2, 4 y 6 meses de edad, y la primera dosis de refuerzo se administra entre los 15 y 18 meses, seguida por una segunda dosis de refuerzo entre los 4 y 6 años. Recientes estudios han demostrado una disminución de la protección luego de la quinta dosis de vacunación, pero ningún estudio, dentro del conocimiento de los autores, ha comparado la totalidad de los niños vacunados y no vacunados para estimar la durabilidad de la protección ofrecida por el esquema de vacunación completo infantil.

Aun cuando los niños presentan tasas más altas de tos ferina, comparada con otros grupos etarios, se ha reflejado un reciente incremento en el número de casos reportados en niños de entre 7 y 10 años. En 2010, este grupo etario mostró la segunda incidencia más alta en EE.UU., y en el estado de California en particular, representó la mayor epidemia de tos ferina en los últimos 60 años. Teniendo en cuenta el número de casos en California y el incremento de esta enfermedad en niños entre 7 y 10 años, se impulsó un programa de valoración a gran escala del esquema de vacunación infantil completo para tos ferina.

El objetivo de la investigación fue evaluar la asociación entre tos ferina en niños que recibieron 5 dosis de vacunación según el tiempo transcurrido desde la quinta dosis administrada.

Métodos

Población y diseño del estudio

En el estudio se evaluó la asociación entre tos ferina y la última dosis de vacunación administrada. El diseño del estudio se planeó mediante casos y controles. Los casos fueron determinados como casos sospechosos, probables o confirmados para tos ferina en niños de 4 a 10 años y los controles fueron niños de igual grupo etario que recibieron cuidados por parte de los médicos que reportaban los casos. Tres controles fueron seleccionados por cada caso. El estudio se realizó en California desde enero a diciembre de 2010. Los datos de información demográfica (que incluyó edad, sexo, etnia, tipo de inmunización y fecha de la primera consulta pediátrica) y el historial de vacunación fueron obtenidos mediante los registros de exámenes médicos y los de inmunización.

Clasificación de casos de tos convulsa

Caso clínico: fue definido como tos de 14 o más días de evolución con al menos uno de los siguientes síntomas: estridor, accesos de tos y vómitos inducidos por la tos.

Caso confirmado: fue definido como tos más aislamiento de Bordetella pertussi en el cultivo, o como caso clínico de tos ferina con resultado de la prueba de la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR) positivo o un vínculo epidemiológico con un caso confirmado.

Casos probables: fue definido como casos clínicos que no fueron confirmados mediante técnicas de laboratorio o que no fueron vinculados con algún foco epidemiológico positivo.

Caso sospechoso: fue definido como tos con resultado de PCR positivo, o tos con al menos uno de los síntomas mencionados previamente y con epidemiología vinculado con un caso positivo.

Historial de vacunación

Se tuvo en cuenta el tiempo necesario para provocar una respuesta inmune luego de la última dosis de vacunación aplicada. De esta manera, cuando la última dosis fue recibida durante las dos semanas previas al comienzo de los síntomas o al registro de los individuos sanos, estos casos y controles no fueron incluidos en el recuento final.

Para el análisis, se consideró que las dosis se administraron en tiempo adecuado si: 1) las primeras 3 dosis fueron recibidas dentro del primer año de vida; 2) la cuarta dosis fue recibida entre el año y los 2 años; 3) y la quinta dosis, entre los 4 y los 6 años.

Los participantes fueron considerados no vacunados para tos ferina si sus registros de exámenes médicos incluían la exención por creencias personales u otra documentación que diera cuenta sobre la falta de vacunación y si los registros de vacunación e inmunización no aportaban alguna información de dosis para tos ferina administradas previamente.

Análisis estadísticos

Los autores utilizaron regresión logística para calcular el odds ratio (OR) para la asociación entre la tos ferina y la administración de la quinta dosis de vacuna y las estimaciones de la eficacia de la vacuna (EV) como (1-OR) x 100%. El tiempo desde la aplicación de la quinta dosis de la vacuna se calculó como el número de meses transcurridos desde el día de aplicación de la quinta dosis hasta la aparición de la enfermedad (casos) o el registro de los individuos sanos (controles). La asociación entre la tos ferina y el tiempo desde que se administró la quinta dosis fue evaluado mediante la valoración del OR para cada año luego de la administración de la quinta dosis: menos de 12 meses, de 12 a 23 meses, de 24 a 35 meses, de 36 a 47 meses, de 48 a 59 meses y de 60 meses o más.

Resultados

La incidencia media de tos ferina en los 15 condados de California que participaron en este estudio fue de 35.8 (rango, 15.5 a 139.0) por 100 000 personas.

De los 682 casos de tos ferina, 418 (61.3%) fueron clasificados como confirmados, 64 (9.4%) fueron casos probables y 174 (25.5%), casos sospechosos. La mayoría de los casos confirmados (84.4%) y sospechados (96.6%) fueron confirmados mediante PCR.

Los casos, en comparación con los controles, presentaron mayores probabilidades de no estar vacunados (7.8% [n = 53] contra 0.9% [n = 19]; p < 0.001) y de ser niñas (55.0% [n = 375] contra 47.5% [n = 958]; p = 0.001). Los casos también fueron mayores en edad que los controles (p < 0.001); la media de la edad en los casos y controles fue de 9 y 7 años, respectivamente. La mayoría en ambos grupos, casos (68.7% [n = 432]) y controles (71,9% [n = 1 436]) recibieron su quinta dosis a los 4 años de edad.

Setenta y dos participantes no recibieron ninguna dosis de vacunación para tos ferina. Los individuos no vacunados fueron significativamente de etnia no hispana en comparación con los individuos vacunados (81.0% contra 44.9% de aquellos con etnia conocida; p = 0.001) y 4 años contra mayores de 4 años de edad (23.6% contra 5.8%; p < 0.001), aunque la media para la edad en ambos grupos, vacunados y no vacunados fue de 7 años. No hubo diferencias significativas entre participantes vacunados y no vacunados en relación con el sexo, etnia y tipo de inmunización. Los niños no vacunados tuvieron una probabilidad 8.9 veces mayor de presentar enfermedad por tos ferina que los niños vacunados con 5 dosis de vacunas (IC 95%; 4.9 a 16.1).

Comparados con los controles (n = 2 016), los niños que padecieron tos ferina (n = 682) tuvieron menores probabilidades de haber recibido la vacunación completa (OR, 0.11; IC 95%; 0.06 a 0.21 [EV estimada en 88.7%; IC 95%, 79.4% a 93.8%]). Cuando los participantes fueron categorizados según el tiempo transcurrido desde que se completó la serie de vacunación, usando como grupo de referencia niños no vacunados, los niños que padecieron tos ferina comparado con los controles tuvieron menores probabilidades de haber recibido la quinta dosis dentro de los últimos 12 meses (19 [2.8%] contra 354 [17.6%]; OR, 0.02; IC 95%; 0.001 a 0.04 [EV estimada, 98.1%; IC 95%; 96.1% a 99.1%]). Esta asociación fue más notable cuanto más tiempo pasó desde la vacunación, con OR aumentando con el tiempo de aplicación de la última dosis. A los 60 meses o más (rango, 60 a 83 meses; n = 231 casos [33.9%] y n = 288 controles [14.3%]), el OR fue 0.29 (95% IC, 0.15 a 0.54 [EV estimada, 71.2%; 95% IC, 45.8% a 84.8%]). La disminución relativa estimada de la EV fue de 27.4% desde menos de 12 meses hasta 60 meses o más luego de la aplicación de la quinta dosis.

El OR no representó un cambio considerable cuando el análisis fue restringido a los casos confirmados (OR total, 0.10; IC 95%; 0.06 a 0.18 [EV estimada, 89.6%; IC 95%; 81.6% a 94.1%; disminución relativa de la EV, 24.5%).

Discusión

Dentro del conocimiento de los autores, este es el primer estudio de valoración a gran escala del esquema de vacunación infantil completo para la tos ferina, en una población donde el programa de vacunación ya está bien instalado, por lo que permite comparar niños vacunados con niños no vacunados. Los autores han demostrado que niños que han padecido tos ferina, comparados con controles, presentaron menores probabilidades de haber recibido las 5 dosis correspondientes de esquema. Mientras más tiempo pasó desde la quinta dosis de aplicación, mayores fueron las probabilidades de presentar la enfermedad, lo que es consistente con una disminución progresiva en la eficacia de la vacuna año tras año luego de completar el esquema de vacunación para tos ferina.

Aun cuando una pequeña proporción de niños en California no estuvieran vacunados, y por ello podrían ser más susceptibles a enfermarse con tos ferina, los datos recabados por los autores sugieren que existe una disminución en la inmunidad a partir de la última dosis administrada, lo que podría resultar en un mayor número de individuos susceptibles a enfermarse. En períodos de un incremento de la transmisión de la tos ferina, el porcentaje de enfermedad en individuos vacunados, pero susceptibles, es alta.

Otros factores fueron postulados por la comunidad científica para explicar el aumento de la epidemia, por ejemplo, cambios en las características de B. pertussis que determinen que las cepas de la vacuna no sean las adecuadas y mejoras en los métodos diagnósticos o del reporte de los casos nuevos. De todas formas, los autores no han creído que el aumento de los casos fuera debido a estos factores, ya que éstos no explicarían la clara tendencia relacionada con la edad que se observó al recabar los datos de vigilancia epidemiológica.

El aumento de la incidencia de tos ferina, la variación de la epidemiologia y la disminución comprobada con el tiempo de la eficacia de las dosis de vacunas han generado una preocupación sobre el actual programa de vacunas en EE.UU., por lo que podría llevar a que se consideraran esquemas alternativos de vacunas. Dentro de estas alternativas, se sostiene la aplicación tardía de la quinta dosis de vacuna a los 6 años o más de edad. El efecto negativo que podría acarrear esta decisión podría ser el aumento de incidencia de enfermedad entre la cuarta y quinta dosis. Además, la implementación de esta medida podría llegar a ser un desafío en términos de programación, ya que, para entrar en muchas escuelas, es un requerimiento la presentación del carnet de vacunación completo.

Conclusión

Dadas las opciones para ajustar el esquema de vacunación de tos ferina, estos temas requerirán una revisión cuidadosa de la epidemiologia y del programa de vacunación del país. Para lograr un mejor control de la tos ferina, se podrían requerir vacunas que aseguren protección de mayor durabilidad.

Ref : INFECTO, NEUMO, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neumonología - Pediatría