Actualización sobre la Fiebre Hemorrágica por el Virus Ébola

• AUTOR : Feldmann H, Geisbert T
• TITULO ORIGINAL : Ebola Haemorrhagic Fever
• CITA : Lancet 377(9768): 849-862, Mar 2011
• MICRO : El progreso en el entendimiento de la biología y la patogenia del virus del Ebola en las últimas décadas es notable, con la identificación de reservorios potenciales, el desarrollo de técnicas de diagnóstico y medidas terapéuticas y la investigación para llegar a obtener una vacuna.

Introducción

El virus del Ebola, pertenece a la familia Filoviridae, es considerado el patógeno prototipo de las fiebres hemorrágicas virales, enfermedades graves con tasas muy altas de mortalidad. Luego de décadas de investigación, los factores de virulencia de este microorganismo y su interacción con el huésped no son claros, lo que explica la escasez de opciones para la prevención y el tratamiento de la infección.

El presente artículo es una revisión de la epidemiología, la ecología, las manifestaciones clínicas, la patogénesis y la terapéutica de la fiebre hemorrágica por virus Ebola.

Epidemiología

El aislamiento del virus del Ebola data de 1976, tras 2 brotes de fiebre hemorrágica en Sudán y en la actual República Democrática del Congo. El patógeno lleva el nombre de un río pequeño de este último país. Años después, se supo que en realidad se describieron 2 especies distintas en ese momento; hasta la fecha se han descubierto 5 variantes en total. La fiebre hemorrágica por el virus del Ebola ha sufrido un aumento en el número de brotes desde 2000 y es una epidemia para la población del Africa ecuatorial.

Ecología

Aunque esta enfermedad se considera una zoonosis clásica que afecta a simios y a seres humanos, sus reservorios todavía no se conocen con certeza. Las mayores sospechas recaen sobre ratas y murciélagos; sobre estos últimos, se ha hallado ARN viral y anticuerpos en algunos especimenes de Rousettus aegyptiacus, pero no se han aislado partículas virales de animales naturalmente infectados. La transmisión del virus a los seres humanos puede ser un fenómeno poco común, pero se considera que la infección puede ser asintomática o subclínica en los animales y, por medio de un estímulo apropiado y desconocido, activarse y causar brotes. Por otro lado, la variante filipina del virus se ha encontrado en cerdos.

Manifestaciones clínicas

Pese a que la observación del curso natural de la enfermedad es dificultosa, se conocen algunas características básicas. El período de incubación oscila entre 2 y 21 días, con fiebre, escalofríos, malestar general y mialgias. Los signos y los síntomas subsiguientes indican insuficiencia multiorgánica: postración, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, disnea, tos, rinitis, inyección conjuntival, hipotensión ortostática, edema, cefaleas, confusión y coma. En el momento de mayor intensidad de la signosintomatología aparecen las manifestaciones hemorrágicas: petequias, equimosis, sangrado incontrolable de los sitios de venopunción, hemorragias mucosas y evidencia post mortem de hemorragias viscerales. Entre los días 5 y 7 puede aparecer una erupción macropapulosa con eritema, descamación o ambas, que aporta información valiosa para el diagnóstico diferencial. En los estadios más tardíos puede hallarse hiperamilasemia, pancreatitis, alteraciones metabólicas graves, shock, convulsiones y coagulación intravascular diseminada. Los hallazgos de laboratorio son menos característicos, pero habitualmente puede hallarse leucopenia temprana, con linfopenia, neutrofilia relativa, desviación a la izquierda y linfocitos alterados, trombocitopenia, elevación de las transaminasas, hiperproteinemia y proteinuria. También aumentan los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada. La sobreinfección bacteriana puede llevar a un aumento ulterior de los leucocitos.

La muerte sobreviene entre los días 6 y 16, por shock o insuficiencia multiorgánica. Los pacientes que no mueren suelen mejorar entre los días 6 y 11, en coincidencia con la aparición de una respuesta inmune humoral específica. La convalecencia se asocia con secuelas como mielitis, hepatitis recurrente, psicosis, uveítis y aumento de la incidencia de abortos en embarazadas.

La variante de Zaire del virus presenta las tasas más elevadas de letalidad (entre 60% y 90%), seguido de la especie de Sudán (40% a 60%). Otros tipos de fiebres hemorrágicas tuvieron tasas de letalidad más bajas en Europa, lo cual llevó a la hipótesis de que la internación en una unidad de terapia intensiva con cuidados adecuados puede conducir a mejores tasas de supervivencia. Sin embargo, esta teoría es difícil de probar.

Patogenia

La información acerca de la patogenia de la infección en seres humanos es escasa. De los estudios en otros mamíferos puede extrapolarse que el virus del Ebola se transmite a través de mucosas, soluciones de continuidad en la piel o puerta de entrada por vía parenteral, luego del contacto directo con pacientes o cadáveres. Se han aislado partículas virales potencialmente infectantes dediversas secreciones. Se han informado de casos de transmisión por uso de agujas contaminadas, el faenamiento de un chimpancé y la manipulación de cadáveres del murciélago de la fruta. La víaparenteral parece tener períodos de incubación más cortos en comparación con la infección que se adquiere por el contacto con pacientes.

El tropismo celular del virus del Ebola es muy variado: monocitos, macrófagos, células dendríticas, endotelio, fibroblastos, hepatocitos, células de la corteza suprarrenal y varios tipos de células epiteliales pueden ser infectados. Los primeros tres tipos celulares son los encargados de la diseminación de la infección desde el tejido linfoide. Se estima que el compromiso endotelial desempeña un papel importante en la patogenia, pero no se han hallado evidencias de lesión vascular en casos de diátesis hemorrágica.

Por otro lado, se han informado diversos grados de necrosis hepatocelular y se considera que la disminución en la síntesis de factores de coagulación puede relacionarse con la tendencia hemorrágica de la enfermedad. El compromiso de la corteza adrenal también puede explicar la hipotensión arterial y la hipovolemia, factores fundamentales para el shock que puede causar la muerte de los pacientes en estadios tardíos.

Pese a la linfopenia que se observa en los pacientes afectados, los linfocitos no son infectados por el virus del Ebola, aunque estas células están expuestas a la apoptosis del tejido linfoide. Los mecanismos propuestos son las vías del factor de necrosis tumoral y Fas, la insuficiencia de las células dendríticas, la producción alterada de óxido nítrico o incluso la interacción directa entre las células y algunas proteínas virales. Las poblaciones más afectadas son los linfocitos T y NK.

La respuesta inflamatoria del huésped incluye varios interferones, interleuquinas y especies reactivas de oxígeno y de nitrógeno. La expresión de estas moléculas puede contribuir a la patogenia debido a su actividad proinflamatoria. Los metabolitos altamente reactivos pueden estar involucrados en la aparición de las manifestaciones hemorrágicas; las concentraciones plasmáticas elevadas de óxido nítrico se asocian con el aumento de la mortalidad. Aparentemente, esto se relaciona con el daño de la pared vascular, cuya pérdida de integridad y función contribuye con la aparición del shock.

La coagulopatía que puede presentarse en esta enfermedad es compatible con el modelo de coagulación intravascular diseminada, pero los mecanismos exactos de su producción no están dilucidados. Se postula un compromiso de los monocitos y macrófagos, que liberan altas cantidades de factor tisular; también puede estar involucrada la disminución de la proteína C en plasma. En cualquier caso, la hipótesis principal pone a las células presentadoras de antígenos como un factor fundamental en la evolución de esta complicación, debido a la liberación de una gran variedad de moléculas proinflamatorias.

Diagnóstico

El diagnóstico inicial se basa en una evaluación clínica correcta, que incluya la búsqueda de antecedentes de viajes a zonas endémicas, aunque el dato positivo no excluye otras causas de fiebre y síndrome constitucional, como la malaria y la fiebre tifoidea, entre otras. El diagnóstico de laboratorio, en centros nacionales e internacionales de referencia, se logra mediante la detección de anticuerpos específicos (ELISA directa para inmunoglobulina [Ig] M o IgG o captura de ELISA para IgM) o bien la detección de partículas virales o sus componentes (reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real o ELISA). Los anticuerpos de tipo IgM pueden aparecer a los 2 días de la infección, en tanto que los IgG demoran entre 6 y 18 días. La disminución de los primeros, el aumento de los segundos o ambos también son datos que deben sugerir el diagnóstico de la enfermedad.

Medidas iniciales. Tratamiento

El aislamiento y la utilización de métodos eficaces de barrera son de importancia capital para interrumpir la transmisión; esto incluye también a los cadáveres. Además, es importante contar con una unidad de terapia intensiva equipada para tratar este tipo de pacientes. Ante una fiebre hemorrágica, la evaluación inicial y el diagnóstico rápido son de vital importancia para la instrumentación de estas medidas.

Las estrategias actuales de tratamiento son, en general, sintomáticas y de sostén. En países en desarrollo se debe incluir el tratamiento empírico de la malaria, la administración de antibióticos de amplio espectro y antipiréticos antes del diagnóstico. La reposición de fluidos desempeña un papel fundamental. Luego del aislamiento, se debe mantener el volumen de sangre eficaz y el balance hidroelectrolítico. Además, deben evaluarse la aparición y el eventual tratamiento de las complicaciones renales, neurológicas, hematológicas y multisistémicas de la enfermedad.

En cuanto a tratamientos en investigación, una estrategia potencial es la interferencia con el ARN viral, pero este camino es discutible debido a las limitaciones de cada especie de virus y a la necesidad de su aplicación por vía intravenosa. Además, se investiga el uso de la proteína anticoagulante rNAPc2, los inhibidores del factor X y la sustitución de la proteína C para las alteraciones de la coagulación. También se investigan vacunas (tanto posterior a la exposición como en forma preventiva) y se ha utilizado suero humano posterior a la exposición para la inmunización pasiva de pacientes infectados, con resultados debatibles.

Conclusiones

El progreso en el entendimiento de la biología y la patogenia del virus del Ebola en las últimas décadas es notable, con la identificación de reservorios potenciales, el desarrollo de medidas diagnósticas y terapéuticas y la investigación para llegar a obtener una vacuna. Sin embargo, los estudios son dificultosos dadas las características de la enfermedad. Las investigaciones futuras deben enfocarse en los espacios vacíos de conocimiento sobre la fiebre hemorrágica asociada con este virus.

Ref : INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología